薛己治一男子，年二十，巅毛脱尽，脉数。先以通圣散宣其风热，次用六味地黄丸，不数日，发长寸许，两月复旧。
此医案出自明代医家薛己的诊疗实践，记载了青年男性“巅顶脱发”的辨证与治疗过程，体现了中医“风热外袭、肾阴不足”的病机认知及“先祛邪后扶正”的治疗思路，可从以下角度解析：
一、症状与脉象：巅脱脉数，提示风热伤阴
患者主症为“巅毛脱尽”（头顶毛发完全脱落），脉象“数”（脉率快，一息六至以上）。结合中医理论分析：
巅顶属肝肾经络：足厥阴肝经“与督脉会于巅”（《灵枢·经脉》），督脉“上至风府，入属于脑”“上额交巅”（《素问·骨空论》），故巅顶为肝肾二经与督脉交汇之处，脱发常与肝肾不足或风邪上犯相关。
脉数主热：数脉多主热证（实热或虚热）。结合后续用通圣散（疏风清热），推测此“数脉”为风热外袭或内蕴之象——风热上冲巅顶，耗伤阴血，发根失养而脱落。
二、病因病机：风热上犯，阴血耗伤
此案核心病机可概括为“风热外袭，上犯巅顶；热灼阴血，发根失养”：
风热外袭：风性轻扬，易袭阳位（巅顶为诸阳之会）；热邪上炎，熏蒸发根（“热盛则肉腐”，类比“火燎毛发”）。风热相合，上壅巅顶，导致毛窍闭塞、气血不通，发根失于濡养而脱落。
热耗阴血：风热久羁，耗伤阴血（“壮火食气”“热盛伤津”）。肾藏精、肝藏血，精血同源，阴血不足则肾精失充（“精不足者，补之以味”），而“肾其华在发”（《素问·六节藏象论》），肾精亏虚进一步加重脱发。
三、治法解析：先宣散风热，后滋阴补肾
薛己采用“先祛邪（通圣散）、后扶正（六味地黄丸）”的序贯疗法，精准针对“风热标实、肾阴本虚”的病机：
1. 首用防风通圣散：宣散风热，开达毛窍
防风通圣散为表里双解名方（《宣明论方》），组方含防风、荆芥、薄荷疏风解表，石膏、黄芩、栀子清热泻火，大黄、芒硝通下泻热，滑石、甘草利水渗湿，川芎、当归、白芍养血和营。此案中：
宣散风热：防风、荆芥、薄荷轻扬升散，引药上行至巅顶，疏散上冲的风热之邪（“火郁发之”），解除对发根的熏蒸。
清热通利：石膏、黄芩清上焦郁热，大黄（通下）、滑石（利小便）使热邪从二便分消，避免“热壅于上”；川芎、当归、白芍养血活血，改善巅顶气血运行（“血行风自灭”）。
作用特点：通圣散“散中有清、清中有通”，既能外散风热，又能内清郁热，使上壅的风热之邪从表（汗）、下（二便）排出，为后续滋阴补肾扫清障碍。
2. 继用六味地黄丸：滋阴补肾，充养发根
六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹、茯苓）为滋补肾阴经典方。在风热已散、标证得缓后使用，旨在：
滋肾填精：熟地黄、山茱萸补肾填精（“精足则血旺”），山药健脾固肾（“脾为气血生化之源”），从根本上充养“发之根”（肾精）。
清退虚热：牡丹皮清泄相火（防肾阴不足致虚火上炎），泽泻、茯苓渗湿泄浊（防滋腻碍脾），与通圣散的“清热”形成协同，避免余热复燃。
促进发长：肾阴充则精血足，精血上荣巅顶（“发为血之余”），故“不数日，发长寸许”；持续滋养两月，最终“复旧”。
四、医案启示：“标本兼顾”与“序贯治疗”的智慧
此案对中医临床有两点重要启示：
辨证需分标与本：脱发虽为局部症状，但与整体气血、脏腑密切相关。此案中，风热上犯是“标”（直接导致脱发的诱因），肾阴不足是“本”（发根失养的基础），需先祛标实（通圣散），再补本虚（六味地黄丸），避免“闭门留寇”。
用药需因机而变：通圣散虽为“攻邪”之剂，但方中配伍养血活血药（归、芎、芍），体现“祛邪不伤正”；六味地黄丸虽为“扶正”之剂，但配伍渗湿药（泽、苓），避免“滋阴不恋邪”。二方联用，攻补有序，契合“风热伤阴”的复合病机。
总结
此医案是中医“标实本虚”脱发证治的典型案例。薛己通过“脉数”辨风热，通过“巅脱”辨病位（肝肾督脉），先以通圣散宣散上冲的风热之邪，再以六味地黄丸滋补肾阴、充养精血，最终使头发再生。其“先祛邪后扶正”的治疗思路，对现代“脂溢性脱发”“斑秃”等因风热外袭、阴血不足导致的毛发疾病，仍有重要的临床指导意义。