Segmentectomy versus Lobectomy in the United States
美国的节段切除术与肺叶切除术效果比较的随访数据
发表在国际权威期刊The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，目前还是预印版阶段，先睹为快。
作者为美国最著名的马萨诸塞州总医院外科胸外科Alexandra L博士。基本确定美国权威机构接受了日本JCOG的结果，小于2cm的非小细胞肺癌（NSCLC），亚肺叶切除是没问题的，值得注意的是这次患者群体达2.3万，且美国一贯的地生存率，IA2期无论什么手术方式整体生存率将将80%。
（一）摘要
目的：确定JCOG0802的研究结果是否可以推广到美国的临床环境中。
方法：在国家癌症数据库（NCDB）中诊断为临床期IA（< 2 cm）非小细胞肺癌（NSCLC）的患者接受节段切除术和肺叶切除术（2004-2017年）。采用倾向评分匹配分析方法评估NCDB患者的总生存期（OS）。对SEER数据库进行了专项分析，以评估在第一原发肺癌中接受节段切除术与肺叶切除术后，第二原发肺癌患者的治疗模式。
结果：在符合纳入标准的23286例NCDB患者中，1397例（6.0%）接受了肺节段切除术，21889例（94.0%）接受了肺叶切除术。在对研究队列中所有患者的倾向评分匹配分析中，接受节段切除术与肺叶切除术患者的OS没有显著差异（5年OS：79.9%[95%CI：76.7%-82.0%]vs.81.8%[95%CI：78.7%-84.4%]，log-rank： P=0.72）。在根据肿瘤分级和组织学亚型进行的亚组分析中，肿瘤节段切除术在所有评估的亚组中的总生存率均与肺叶切除相似。在SEER数据库中对患者的倾向评分匹配分析中，第一原发肺癌接受肺段切除术与肺叶切除术后，第二原发肺癌的治疗模式没有显著差异。
结论：在这项对诊断为IA期（< 2 cm）NSCLC的美国患者进行的全国性分析中，在整个队列或按肿瘤分级或组织学亚型进行的亚组分析中，节段切除术与肺叶切除术之间的OS没有显著差异。

（二）数据
目前尚不清楚肺叶切除术是周围期IA期NSCLC的最佳手术，或者节段切除术（一种较小的解剖切除，保留肺实质21）与纵隔淋巴结切除术和足够的手术边缘是否比肺叶切除术有利于长期生存。
日本肺癌研究组（JCOG）0802表明，对于周围IA期（< 2 cm）NSCLC，节段切除术比肺叶切除术与更好的总生存率相关。有趣的是，在JCOG0802中，与肺叶切除组相比，节段切除组生存率提高的主要驱动因素似乎是治疗继发癌症能力的提高，包括第二原发肺癌。
在肺叶切除术组中，大多数（25；76%）是由原发性肺癌以外的癌症引起的。虽然作者的结论是，对于诊断为IA期外周NSCLC的患者，节段切除术应该是标准手术，而不是肺叶切除术，但尚不清楚这些结果是否适用于美国患者群体。鉴于JCOG0802的意外结果，我们试图确定这些结果是否可以通过美国大规模的临床注册来推广到美国患者群体。
本研究的目的是：1)比较在美国队列中接受节段切除术和肺叶切除术的患者的总生存期，2)确定是否存在任何患者亚组，其中节段切除术与肺叶切除术相比提供了生存获益。我们假设，在整个队列中，分段切除术与肺叶切除术相比与患者的总生存率相似，并且在疾病侵袭性较低的患者亚组中，可能与肺叶切除术相比与更好的总生存率相关。
从2004年到2017年，在符合研究纳入标准的23,286例NCDB患者中，1,397例（6.0%）接受了肺节段切除术，21,889例（94.0%）接受了肺叶切除术（图1）。NCDB行节段切除术或肺叶切除术患者的基线特征详细见表1。
（1）NCDB中接受节段切除术与肺叶切除术的患者的围手术期结局和总生存期：
总体队列未经调整的分析表2，详细说明了符合NCDB中纳入研究标准的患者的围手术期和病理数据。在未经调整的分析中，接受节段切除术与肺叶切除术的患者的总生存率没有显著差异（5年总生存率： 81.8% [95% CI： 79.1%至84.2%]和81.8%：[81.2%至82.4%]；10年总生存率： 63.9% [95% CI： 58.3%至68.9%]和60.9%[95%95%：59.8%至62.0%]，log-rank： P=0.15）。
（2）接受节段切除术和肺叶切除术的NCDB患者的倾向评分匹配分析：
采用总体队列倾向评分匹配分析对1050名接受节叶切除术的患者与1050名接受节段切除术的患者进行匹配。所有标准化差异均小于或等于5.2%。患者的基线特征和患者的围手术期结局倾向-得分匹配分别详见补充表1和补充表2。
在倾向评分匹配后，节段切除术与较少的淋巴结检查相关。与肺叶切除术相比，节段切除术与更短的住院时间相关，而在切缘阳性、淋巴结转移的分期升级、30天再入院、30天和90天死亡率方面没有显著差异。接受节段切除术与肺叶切除术的患者的总生存期没有显著差异（5年总生存期：79.9%[95%[95%CI：76.7%至82.8%]与81.8% [95% CI： 78.7%至84.4%]；10年总生存率： 60.3% [95% CI： 53.9%至66.1%] vs. 59.9% [95% CI： 53.2%至66.0%]，log-rank： P=0.72）。
（3）患者接受段切除术和肺叶切除术的病理亚组差异之间的总体生存率分析
NCDB倾向评分匹配，是用匹配333名患者接受叶切除术，和333患者接受段切除术来进行病理分化肿瘤分析的，525例患者接受叶切除术和525年接受段切除术患者中分化肿瘤，和192患者接受叶切除术和192患者接受段切除术差或未分化肿瘤。补充表3-8详细介绍了每个匹配队列的基线患者特征和围手术期结果。
在对按肿瘤病理分级，来分层接受节段切除术或肺叶切除术的患者进行的倾向评分匹配分析中，与分别对诊断为高分化、中分化和低分化或未分化肿瘤的患者进行肺叶切除术相比，节段切除术与相似的总生存率相关。
（4）在NCDB倾向评分匹配中，采用组织学亚型对接受节段切除术和肺叶切除术患者的总生存期差异进行亚组分析
对613例接受肺叶切除术的腺癌患者和613例接受节段切除术的腺癌患者进行匹配。此外，采用倾向评分匹配法对158例接受肺叶切除术的鳞状细胞癌患者和158例接受肺节段切除术的鳞状细胞癌患者进行了匹配。
在一项对接受按组织学亚型分层的节段切除术或肺叶切除术的患者进行的倾向评分匹配分析中，在分别诊断为腺癌和鳞状细胞癌的患者中，节段切除术与肺叶切除术的总生存率相似。
（5）肺癌特异性生存的患者接受分段切除或肺叶切除术SEER数据库肿瘤等级的倾向评分匹配分析
患者诊断为高分化肿瘤，接受肺段切除或肺叶切除术后，在肺癌两组生存中没有显著差异(五年肺癌特异性生存： 94.5%[95% CI： 89.9%至96.5%] vs. 91.2% [95%： 85.6%至94.7%]，log-rank：P=0.11)（补充图1A）。此外，与节段切除术与肺叶切除术对比，对于较好分化，5年肺癌特异性生存率：83.7%[95.7%：79.2%-87.3%）对比87.5%[95%CI：83.5%-90.6%]，P=0.13)，对于较差或未分化，5年肺癌特异性生存率：71.1%[95%：62.5%-78.1%]和81.8%[94.8%：74.8%至87.0%]。
（6）在SEER数据库中接受第一原发肺癌节段切除术或肺叶切除术的患者中，诊断的第二原发肺癌的治疗模式
在SEER数据库中1813和21012例接受IA期NSCLC切除术的患者中，分别有127例（7.0%）和1530例（7.3%）发生异时性第二原发肺癌（基线特征见补充表13）。图5A显示了接受肺节段切除术和肺叶切除术的第二原发性肺癌患者的治疗模式。在接受第二原发性肺癌和肺叶切除术的患者中，接受手术、单纯化疗、单纯放疗、单独放化疗或未接受治疗的患者的百分比没有显著差异。第二原发肺癌患者在接受肺叶切除术与第一原发肺癌节段切除术后的具体手术类型见补充表14。接受肺叶切除术后发生第二原发肺癌的患者与第一原发肺癌节段切除术的患者的总生存期也没有显著差异（补充图2A）。
采用倾向评分匹配方法，将106例肺节段切除后诊断为第二原发肺癌的患者，与106例肺叶切除后诊断为第二原发肺癌的患者进行匹配。图5B和补充表14详细说明了第一原发肺癌接受肺叶切除或节段切除术的第二原发肺癌的治疗特征。在接受第一原发肺癌的节段切除术和肺叶切除术的患者中，第二原发肺癌的治疗模式没有显著差异。在倾向评分匹配队列中，肺叶切除术后发生第二原发肺癌的患者与第一原发肺癌节段切除术患者的总生存期也没有显著差异。

（三）讨论
在这项对NCDB中接受IA期（< 2 cm）NSCLC的肺叶切除术患者进行的全国性分析中，我们发现接受节段切除术和肺叶切除术的患者的总生存期没有显著差异。在按肿瘤分级和组织学亚型进行的亚组分析中，在所有评估的患者亚组中，分段切除术与肺叶切除术的总生存率相似。在SEER数据库中，接受节段切除肿瘤、中分化肿瘤和低分化或未分化肿瘤的肺叶切除术的肺癌特异性生存率也相似。在第二原发性肺癌节段切除或肺叶切除术后的治疗模式分析中模式没有显著差异。
随着JCOG0802最近的发表——一项比较节段切除和肺叶切除用于IA期（<2 cm）周围NSCLC的随机试验——研究需要检验JCOG0802的结果是否可以推广到美国患者群体。JCOG0802随机选取554例患者接受肺叶切除术，552例患者接受节段切除术，发现肺叶切除术与肺叶切除术相比，与更好的总生存率相关。这是第一个随机试验发现，IA期（< 2 cm）外周NSCLC的肺段切除术与显著更好的总生存率相关。虽然JCOG0802的作者建议，对于IA期（< 2 cm）外周性NSCLC，节段切除术应作为标准手术，而不是肺叶切除术，但考虑这些发现是否可以推广到美国患者群体是很重要的。
值得注意的是，在JCOG0802队列和美国普通人群中诊断为肺癌的患者之间有几个主要的差异，这在解释JCOG0802的结果时很重要。首先，与诊断为肺癌的美国患者相比，诊断为肺癌的日本患者更有可能被诊断为侵袭性较低的疾病。在JCOG0802队列中，1106例患者中有520例（47.0%）被诊断为高分化的肿瘤（Suzukji，2022年4月21日）。同样，其他对日本诊断为肺腺癌患者的研究报道，在他们的队列中，63.4%至74.1%的腺癌分化良好。相比之下，在我们的美国患者队列中，只有30.2%的患者患有分化良好的疾病。JCOG0802中报道的与节段切除术相关的生存获益可能部分归因于日本人群中疾病程度更轻微的情况。因此，JCOG0802的研究结果可能不适用于具有更具侵袭性的疾病发病率较高的美国患者群体。
第二，在JCOG0802中，与节段切除术相关的生存获益，不是由于原发性肺癌导致的死亡人数的减少，而是由于其他癌症和其他非癌症相关原因导致的死亡人数的减少。节段切除术组死于其他癌症的人数较低，似乎是因为与肺叶切除术组相比，节段切除术组接受第二原发性肺癌治疗的患者数量更多。在JCOG0802，患者接受分段切除术，被诊断为第二原发性肺癌，明显更有可能接受手术，第二原发性肺癌患者接受肺叶切除术（74.4% vs. 52.8%，第二原发性肺癌切除患者接受分段切除术，与肺叶切除术的第一原发性肺癌）。为了调查在美国患者队列中（其中大多数患者可能没有在临床试验中接受治疗）是否会观察到肺段切除术与肺叶切除术的治疗模式，我们检查治疗模式第二原发性肺癌患者接受了分段切除或肺叶切除术IA阶段（<2厘米）第一原发性肺癌SEER数据库。与JCOG0802的研究结果相比，我们发现第一原发肺癌的肺节段切除术与肺叶切除术患者在第二原发肺癌的治疗方面没有显著差异。
在JCOG0802中，接受第二原发肺癌手术中亚肺叶切除的患者比例低于接受第二原发肺癌手术中肺叶切除的患者百分比（肺叶切除术41.1%vs.52.8%，节段切除术54.7%vs.74.4%）。
值得注意的是，我们的研究结果与美国医学联盟的结果一致，即CALGB 140503这个前瞻性III期随机试验，发现肺下叶切除（包括楔形切除和肺段切除术）与肺叶切除有类似的无病和总体生存率，患者为外围阶段IA（< 2厘米）NSCLC组，多来自美国、加拿大和澳大利亚。值得注意的是，最近在第103届美国胸外科协会年会上发表的对CALGB140503的事后分析发现，接受肺叶切除术、节段切除术或楔形切除术的患者在无病生存期或总生存期方面没有显著差异。这些数据支持了我们的研究结果，即对于IA期（< 2 cm）NSCLC患者，肺节段切除术至少相当于肺叶切除术。
结论：
在这项全国性分析中，我们发现在国家癌症数据库中没有重大合并症的患者队列中，IA期（< 2 cm）NSCLC接受节段切除术与肺叶切除术的患者的总生存期没有显著差异。在肿瘤分级和组织学亚型的亚组分析中，节段切除术与肺叶切除术的总生存率相似。我们的研究结果表明，JCOG0802中报道的节段切除术的优越性并不适用于美国诊断为IA期（< 2 cm）外周性NSCLC的大型患者队列，但确实支持节段切除术的等效性或非劣效性。

加油

这篇论文是首次由美国超一流医学机构，也就是美国医学中心的麻省总医院发表，可信度很强。
美国终于承认JCOG0802的结果，但是仍然傲娇地认为报道的节段切除术的优越性并不适用于美国诊断为IA期（< 2 cm）外周性NSCLC的大型患者队列，但确实支持节段切除术的等效性或非劣效性。--也就是说，在小于2cm的2.3万美国患者病理数据集中，肺段切除和楔形切除至少不比肺叶切除效果差。
当然也有不好的消息，美国的预后数据依然一如既往的很差，对于IA期（< 2 cm），包含腺癌、鳞癌、大细胞癌等所有病症且在高分化病理占30%的情况下（粗略认为磨玻璃型不低于30%），五年总体生存率将将80%，十年总体生存率将将60%。虽然还是比中国领先太多，但是相比日本JCOG的数据低了10-20%，美国人认为不是自己治疗水平不行，也不是治疗策略有问题，主要是日本患者都是病理类型很轻，磨玻璃占比过高。

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值得注意的是，在JCOG0802队列和美国普通人群中诊断为肺癌的患者之间有几个主要的差异，这在解释JCOG0802的结果时很重要。
首先，与诊断为肺癌的美国患者相比，诊断为肺癌的日本患者更有可能被诊断为侵袭性较低的疾病。在JCOG0802队列中，1106例患者中有520例（47.0%）被诊断为高分化的肿瘤（Suzukji，2022年4月21日）。同样，其他对日本诊断为肺腺癌患者的研究报道，在他们的队列中，63.4%至74.1%的腺癌分化良好。相比之下，在美国患者队列中，只有30.2%的患者患有分化良好的疾病。JCOG0802中报道的与节段切除术相关的生存获益可能部分归因于日本人群中疾病程度更轻微的情况。因此，JCOG0802的研究结果可能不适用于具有更具侵袭性的疾病发病率较高的美国患者群体。
第二，在JCOG0802中，与节段切除术相关的生存获益，不是由于原发性肺癌导致的死亡人数的减少，而是由于其他癌症和其他非癌症相关原因导致的死亡人数的减少。节段切除术组死于其他癌症的人数较低，似乎是因为与肺叶切除术组相比，节段切除术组接受第二原发性肺癌治疗的患者数量更多。
在JCOG0802，患者接受分段切除术，被诊断为第二原发性肺癌，明显更有可能接受手术，第二原发性肺癌患者接受肺叶切除术（74.4% vs. 52.8%，第二原发性肺癌切除患者接受分段切除术，与肺叶切除术的第一原发性肺癌）。

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接受现实，祈祷安康🙏🙏🙏

楼主又来科普了🌹

学习了