一楼度娘。

伤寒论，顾名思义，本为外感而设，用于杂病属搂草打兔子。仲圣对于外感兼证有一个大的原则，表证优先一一当然不是绝对，如果有后果严重之兼证，比如下利清谷身疼痛之四逆汤证，是先里后表的(其实我高度怀疑四逆汤证与桂枝汤证并存的)。还有表里双解的桂枝人参而证。

表证兼瘀血的治疗原则呢，应该也是表证优先，毕竟瘀血非危急重症。当然表证兼瘀血证这个表述不严谨，一般名之为膀胱蓄血证一一有曰又有阳明蓄血证者。对应之方为桃核承气汤或抵当汤(丸)。

桃核承气汤条文曰:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解矣，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
抄完这段文字，忽然感到上一层的表述有误:所谓膀胱蓄血证对应的方剂有桃核承气汤，应是在外证已解(有人曰外证与表证不能等同)之前提下。如果外证未解，还应先解外。

那么解外用何方，有曰桂枝汤，有曰小柴胡一一这且不去管它，我之目的不在此。
我感兴趣的是，见过的桃核承气汤类瘀血证医案几乎不伴表(外)证，如果二证并存，径用驱瘀血方，会是什么样的效果。

合方的应用现在也是一个趋势，如果外证方与瘀血方合用，又会是一个什么样的结果。
从桃核承气汤的条文来看，应是先外后内，那么，看看抵当汤条文之一:太阳病六七日，表证仍在，脈微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，小腹当革更满，小便自利者，下血乃愈。抵当汤主之。
本条明确用的是表证，而非外证。明确用的是太阳，而非膀胱。按照由表及里的原则，应当先解表，然后攻之。

为何仲圣明确地说抵当汤主之，而不是宜抵当汤，为何先表后里的原则不被遵循。这是我之兴趣所在。

桃核承气与抵当汤，是有差别的，但不应是如狂与发狂之区别一一此区别从字面上易辨，实践中不易辨。
所以，我以为抵当汤证如有表证，还应先解表为是。况且，有人说抵当汤证之蓄血乃宿疾。宿疾遇新感，当然先解表。

表证的辨别实非易事。
单发热，不能算是表证一一阳明也有发热，无表里证也有发热。
恶寒，按照有一分恶寒就有一分表证的说法，应是。但这个说法明显站不住脚。具体不展开了。
如果有发热，有恶寒，再有自汗出，能算是表证否？我觉得九成是(如非，则为里阴重证之四逆汤证)。

金匮大黄牡丹汤条文:肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒……。
此条不言外证，亦不言表证一一当然此非否定它有表证之理由。我只是觉得此中应无表证。

毫无理由。
此条如是兼表，则与抵当汤证一样。违背了先表后里的原则。
同为祛瘀血剂，为何待遇不一？
是因为阑尾炎(该当肠痈)来势急？可是再急也不会象亡阳欲脱的四逆汤证那样晚治会死人的。况且，还有慢性的阑尾炎。
又況且，条文有脓已成脓未成之言，可见非一时之观察。
所以，我倾向于此中无表证。

病发于阳，下之过早，则为结胸。此乃仲圣明训。
可是手头无此类医案，只有一个瘀血兼外合方治之的案例，明天再说吧。

继续闲扯。很多内伤杂病前驱期可出现类似表证的发热恶寒，有的按表证处理，可以有效。这个阑尾炎的发热惡寒汗出为什么不可以，说实话，不易辨。

病非表即里，最多再加个半表半里，不出这三个病位
外在的表现都是表证，发热恶寒都是，但是这几个症状能不能定义太阳病，就不一定了
具体的不细讲了
就说表证下之过早
如果无里证，胃中津液集中在表意欲出汗解表，这时候用下法，那么多津液被硬生生拉回来就变成结胸了
如果有里证，但未实，也不妨碍发汗
但如果是大承气汤证，胃中已无津液用来发汗了，那还管他有无表证，直接泻下了，即使下了，也没津液形成结胸的
下之早不早得看津液在什么地方

抵挡汤那条，脉微而沉，津液已不在表了，如果早期脉浮的话，该解表还得先解表