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风精灵林
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王贵强教授：《2019慢乙肝防治指南》治疗之更新
近日，《2019慢乙肝防治指南》重磅发布，在2019华夏肝病论坛上，北京大学第一医院王贵强教授作了题为“《2019慢乙肝防治指南》治疗之更新”的精彩报告，对指南更新部分进行解读，以下为文字记录。
报告主要从以下几个方面对新指南进行了解读：1、治疗目标；2、治疗适应症推荐意见；3、药物选择；4、HBeAg阳性/阴性CHB治疗推荐意见；5、乙肝肝硬化治疗推荐意见；6、NAs耐药的挽救治疗；7、Peg-IFN-a与NAs联合治疗；8、特殊人群的推荐意见。
一、治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，改善生活质量、延长生存时间。对部分适合的患者，应追求临床治愈。
临床治愈（或功能性治愈）：停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗HBs出现）、HBV DNA测不出、肝脏生化指标正常。但因肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险。
二、治疗适应症推荐意见
推荐意见6：血清HBV DNA+、ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）；
推荐意见7：血清HBV DNA+代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg+失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）；
推荐意见8：血清HBV DNA+、ALT正常、有下列情况建议抗病毒治疗：✦ 肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G≥2，S≥2）（A1）；✦ 有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）；✦ ALT 持续正常、年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；✦ 乙肝相关肝外表现（B1）；
三、药物选择
1.建议首选强效低耐药核苷（酸）药物（ETV、TDF或TAF），或聚乙二醇干扰素治疗慢性HBV感染。
2.正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险：
✦ 应用ADV患者，建议换用ETV、TDF、TAF；✦ 应用LAM或LdT患者，建议换用TDF、TAF 或ETV；✦ 曾有LAM或LdT耐药者，换用TDF或TAF；✦ 曾有ADV耐药者，换用ETV、TDF或TAF；✦ 联合ADV和LAM/LdT患者，可以换用TDF或TAF。
四、HBeAg+/- 治疗推荐意见
推荐意见9：HBeAg+慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（B1）。
推荐意见10：HBeAg+ 慢乙肝患者若应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时，若HBsAg定量>20000 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。
推荐意见11：HBeAg-慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到，停药随访（B1）。
推荐意见12：HBeAg-慢乙肝患者若应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 lgIU/ml，或HBsAg定量下降<1 lgIU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。
五、乙肝肝硬化治疗推荐意见
推荐意见13：代偿期乙肝肝硬化患者：推荐应用ETV、TDF或TAF长期抗病毒治疗，或应用Peg-lFN-α治疗，但需密切监测相关副作用（A1）。
推荐意见14：失代偿期乙型肝硬化患者：推荐应用ETV或TDF长期治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗。禁用干扰素治疗。
六、NAs耐药的挽救治疗
七、Peg-IFN-a与NAs联合治疗
对于NAs经治的慢乙肝患者，对符合条件的优势人群联合Peg-IFN-α可以使部分患者获得临床治愈。
治疗前HBsAg低水平（<1500 IU/mL）及治疗中HBsAg快速下降（12周或24周时HBsAg<200IU/mL或下降>1 lgIU/mL）的患者，联合治疗后HBsAg阴转的发生率较高。
但联合治疗的基线条件、疗程以及持久应答等尚需进一步研究。
八、特殊人群的推荐意见
主要对以下特殊人群的推荐意见进行了解读：
1.应答不佳患者
2.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
3.妊娠相关情况处理
4.儿童慢乙肝治疗
5.肾功能损害患者
6.HBV和HCV合并感染
7.HBV和HIV合并感染
8.HBV相关肝衰竭
9.HBV相关的HCC
10.HBV肝移植患者的治疗
2019年12月12日 05点12分
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近日，《2019慢乙肝防治指南》重磅发布，在2019华夏肝病论坛上，北京大学第一医院王贵强教授作了题为“《2019慢乙肝防治指南》治疗之更新”的精彩报告，对指南更新部分进行解读，以下为文字记录。
报告主要从以下几个方面对新指南进行了解读：1、治疗目标；2、治疗适应症推荐意见；3、药物选择；4、HBeAg阳性/阴性CHB治疗推荐意见；5、乙肝肝硬化治疗推荐意见；6、NAs耐药的挽救治疗；7、Peg-IFN-a与NAs联合治疗；8、特殊人群的推荐意见。
一、治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，改善生活质量、延长生存时间。对部分适合的患者，应追求临床治愈。
临床治愈（或功能性治愈）：停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗HBs出现）、HBV DNA测不出、肝脏生化指标正常。但因肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险。
二、治疗适应症推荐意见
推荐意见6：血清HBV DNA+、ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）；
推荐意见7：血清HBV DNA+代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg+失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）；
推荐意见8：血清HBV DNA+、ALT正常、有下列情况建议抗病毒治疗：✦ 肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G≥2，S≥2）（A1）；✦ 有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）；✦ ALT 持续正常、年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；✦ 乙肝相关肝外表现（B1）；
三、药物选择
1.建议首选强效低耐药核苷（酸）药物（ETV、TDF或TAF），或聚乙二醇干扰素治疗慢性HBV感染。
2.正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险：
✦ 应用ADV患者，建议换用ETV、TDF、TAF；✦ 应用LAM或LdT患者，建议换用TDF、TAF 或ETV；✦ 曾有LAM或LdT耐药者，换用TDF或TAF；✦ 曾有ADV耐药者，换用ETV、TDF或TAF；✦ 联合ADV和LAM/LdT患者，可以换用TDF或TAF。
四、HBeAg+/- 治疗推荐意见
推荐意见9：HBeAg+慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（B1）。
推荐意见10：HBeAg+ 慢乙肝患者若应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时，若HBsAg定量>20000 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。
推荐意见11：HBeAg-慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到，停药随访（B1）。
推荐意见12：HBeAg-慢乙肝患者若应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 lgIU/ml，或HBsAg定量下降<1 lgIU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。
五、乙肝肝硬化治疗推荐意见
推荐意见13：代偿期乙肝肝硬化患者：推荐应用ETV、TDF或TAF长期抗病毒治疗，或应用Peg-lFN-α治疗，但需密切监测相关副作用（A1）。
推荐意见14：失代偿期乙型肝硬化患者：推荐应用ETV或TDF长期治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗。禁用干扰素治疗。
六、NAs耐药的挽救治疗
七、Peg-IFN-a与NAs联合治疗
对于NAs经治的慢乙肝患者，对符合条件的优势人群联合Peg-IFN-α可以使部分患者获得临床治愈。
治疗前HBsAg低水平（<1500 IU/mL）及治疗中HBsAg快速下降（12周或24周时HBsAg<200IU/mL或下降>1 lgIU/mL）的患者，联合治疗后HBsAg阴转的发生率较高。
但联合治疗的基线条件、疗程以及持久应答等尚需进一步研究。
八、特殊人群的推荐意见
主要对以下特殊人群的推荐意见进行了解读：
1.应答不佳患者
2.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
3.妊娠相关情况处理
4.儿童慢乙肝治疗
5.肾功能损害患者
6.HBV和HCV合并感染
7.HBV和HIV合并感染
8.HBV相关肝衰竭
9.HBV相关的HCC
10.HBV肝移植患者的治疗
