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风精灵林
楼主
目前，核苷（酸）类似物（NAs），如拉米夫定，替比夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦，富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），替诺福韦艾拉酚胺（TAF）可用于抑制病毒复制。 这些药物几乎在所有患者中均有效且安全地实现病毒抑制。 然而，由于NA是病毒聚合酶抑制剂并且仅抑制病毒复制，因此它们很少能够完全根除稳定存在的cccDNA。 因此，病毒就会持续存在，并且理论上，就需要终身NA治疗，这对于医疗保健系统来说负担极其严峻。
尽管NA治疗不会直接影响cccDNA，但经过一年的治疗预计可减少1 log，这可能是由于核衣壳向细胞核补充cccDNA库的不充分再循环所致。因此，一些患者最终可以停止NA治疗。然而，由于大多数患者在停止NA治疗后会出现再激活，因此任何停止NA治疗的策略都必须保证患者的安全。为此，监测cccDNA水平理论上可以提供有用的信息。
目前对测量 cccDNA 作为病毒复制的生物标志物和治疗终点的障碍包括需要进行肝脏活组织检查和缺乏标准化的定量方法。目前用于cccDNA检测的标准方法是 Southern 印迹，但其不能检测低水平的 cccDNA 并且对于常规使用而言太复杂且耗时。因此，鉴定敏感，方便的生物标志物，来指导何时可以安全地停止治疗仍然是疾病管理中未满足的需求。
现阶段学界已经提出一些参考指标作为安全停止NA疗法的可能预测因子。 国际HBV管理指南建议在HBeAg 阳性病例中停用NAs的标准为：无肝硬化，至少2 - 3年的治疗，持续的病毒抑制（HBeAg 清除和检测不到的 HBV-DNA），以及有保障的持续患者监测。 但是，这些标准可能不一定是必要的或充分的。
在一项多中心前瞻性队列研究中，Fan 等人发现 HBeAg（+）患者在治疗结束时（EOT）HBV-DNA 和 HBV-RNA（DNA- / RNA-）双重阴性，在评估队列(n = 25, 8.0%) 中第4年的临床复发风险和验证队列 (n = 13, 15.4%)中第5.5年的临床复发风险均显著降低，相较于 HBV-DNA 或 -RNA阳性的患者（n = 102,31.4％ 和 n = 27,33.3％）。
作者使用严格的HBV-DNA阴性定义（“目标无法检测到”，而不是常用的“低于检测下限”）和HBV-RNA阴性（“使用不同的引物对 RT-qPCR 检测不到“）。他们发现 HBV-RNA 阴性的患者的治疗后复发风险显著低于 HBV-RNA 阳性患者。根据这些发现，研究人员确定EOT“HBV-DNA + -RNA”水平是评估队列（替比夫定治疗组）中最强的临床复发预测因子。他们证实了在验证队列中拥有类似的趋势（恩替卡韦和替诺福韦治疗组）。他们提出使用整体HBV核酸水平（总HBV-DNA和-RNA）或作为可靠的生物标志物，以告知决定停止HBeAg（+）患者的NAs治疗。这些分析表明，EOT的HBV核酸双重阴性是指导非肝硬化HBeAg（+）患者NA停止的有效生物标志物。
HBV-RNA 是从 cccDNA 转录的，HBV-RNA 水平主要反映 cccDNA水平。 因此，HBV-RNA 可被视为感染细胞中 cccDNA 水平的替代标志物。 实际上，一些研究已经类似地证明了使用 HBV-RNA 水平作为NA停止的指导的功效，尽管其中大多数是在小群体人群中进行的。Fan等人在一项前瞻性队列研究中，确认了HBV-RNA水平作为指导非肝硬化HBeAg（+）患者中止NA的标志物的效用。
根据结果，我们是否会使用 HBV-RNA 水平作为停用NAs的临床生物标志物呢？ 在常规使用 HBV-RNA 水平作为常规临床护理的一部分之前，需要解决几个问题。
首先，应建立测量 HBV-RNA 水平的方法，包括如何从血清中提取RNA，如何逆转录它们，应该使用哪些引物，以及引物是否对不同的病毒基因型具有通用性。 高通量测序技术或液滴数字PCR方法也或可适用于精确定量。 而开发更可靠，可重复且方便的常规 HBV-RNA 测量方法至关重要。近来，商业高通量 HBV-RNA 测试，如 Abbott m2000 RNA测定和 Rendu Biotechnology HBV-SAT测定已被开发。 但还应开发和研究标准化方法以确认HBV-RNA测量的可重复性。
其次，必须确定HBV-RNA水平的生物学相关性。 因为 HBV-RNA 是从 cccDNA 转录的，所以理论上它反映了cccDNA水平。 但是，这两种检测指标并不总是平行的。 尽管从肝细胞释放的病毒体中存在前基因组和总HBV-RNA（例如来自具有RNA剪接缺陷变体的那些），但是 HBV-RNA 进入血液需要几个生物学步骤，例如从 cccDNA 转录，RNA包装到病毒体中，或与血清蛋白结合，以及从细胞中有效释放。 虽然决定HBV-RNA水平的主要因素是cccDNA水平，但血清HBV-RNA水平可能受各种因素的影响。 事实上，HBV-RNA水平随临床感染阶段和病毒基因型而变化。所以应弄清HBV-RNA水平的生物学决定因素，以便能够正确解释该检测指标。
HBV 的另一个复杂方面是 HBV-DNA 可以整合到宿主基因组 DNA中。 接受NA治疗的患者中 HBsAg 水平的临床监测的作用正在被评估，或可使用低 HBsAg 水平来作为治疗中止的候选标志物。 相反，较高的EOT HBsAg水平是复发的独立预测因子。然而，HBsAg可以从cccDNA和整合的 HBV-DNA 转录，特别是在HBeAg（ - ）病例中。虽然 HBsAg 血清清除是NA治疗的理想目标， 但它仅发生在少数患者中（每年<1％）。因此，Fan等人使用不同的引物组来测量前C区和S区以监测 cccDNA 水平可能过于严格。 可以通过核心区域中的保守序列的 qPCR 探针检测的“Precore 加 pgRNA水平”或可以更准确地反映cccDNA水平。 上述这些问题这些都需要弄明白。
作为一项判断停止NA治疗的新生标志物，测定血清中HBc相关抗原（HBcrAg）水平也是可行的；它测量的是“核心抗原，HBeAg 和 22-kDa截短的前核心蛋白”的组合水平。一项已发表的系统性回顾研究建议可以使用 HBcrAg 作为生物标志物来确定可安全停止NA治疗的指标。 由于在 NA 治疗期间血清HBcrAg和HBV-RNA水平显著相关并且以相似方式降低，因此每个参数可用于确认未来其他参数的结果。
NA 终止治疗是一个非常活跃的研究领域。虽然可以在不久的将来设计完全清除cccDNA的疗法，但同时需要简单，安全的指导停药指南。 Fan 等人的研究为建立新的，现实的标准的的前瞻性队列提供了强有力的证据。诚然，仍然需要建立用于HBV-RNA测量的通用方法或考虑联合检测的有用性，例如测量HBcrAg，HBsAg 和 HBV-RNA 水平的测试。 尽管如此，EOT“HBV-DNA + -RNA水平”可能是一个相对简单易行的新参数，可指导决定停止非肝硬化HBeAg（+）患者的NA治疗。
转自《肝脏时间》
2019年09月06日 00点09分
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尽管NA治疗不会直接影响cccDNA，但经过一年的治疗预计可减少1 log，这可能是由于核衣壳向细胞核补充cccDNA库的不充分再循环所致。因此，一些患者最终可以停止NA治疗。然而，由于大多数患者在停止NA治疗后会出现再激活，因此任何停止NA治疗的策略都必须保证患者的安全。为此，监测cccDNA水平理论上可以提供有用的信息。
目前对测量 cccDNA 作为病毒复制的生物标志物和治疗终点的障碍包括需要进行肝脏活组织检查和缺乏标准化的定量方法。目前用于cccDNA检测的标准方法是 Southern 印迹，但其不能检测低水平的 cccDNA 并且对于常规使用而言太复杂且耗时。因此，鉴定敏感，方便的生物标志物，来指导何时可以安全地停止治疗仍然是疾病管理中未满足的需求。
现阶段学界已经提出一些参考指标作为安全停止NA疗法的可能预测因子。 国际HBV管理指南建议在HBeAg 阳性病例中停用NAs的标准为：无肝硬化，至少2 - 3年的治疗，持续的病毒抑制（HBeAg 清除和检测不到的 HBV-DNA），以及有保障的持续患者监测。 但是，这些标准可能不一定是必要的或充分的。
在一项多中心前瞻性队列研究中，Fan 等人发现 HBeAg（+）患者在治疗结束时（EOT）HBV-DNA 和 HBV-RNA（DNA- / RNA-）双重阴性，在评估队列(n = 25, 8.0%) 中第4年的临床复发风险和验证队列 (n = 13, 15.4%)中第5.5年的临床复发风险均显著降低，相较于 HBV-DNA 或 -RNA阳性的患者（n = 102,31.4％ 和 n = 27,33.3％）。
作者使用严格的HBV-DNA阴性定义（“目标无法检测到”，而不是常用的“低于检测下限”）和HBV-RNA阴性（“使用不同的引物对 RT-qPCR 检测不到“）。他们发现 HBV-RNA 阴性的患者的治疗后复发风险显著低于 HBV-RNA 阳性患者。根据这些发现，研究人员确定EOT“HBV-DNA + -RNA”水平是评估队列（替比夫定治疗组）中最强的临床复发预测因子。他们证实了在验证队列中拥有类似的趋势（恩替卡韦和替诺福韦治疗组）。他们提出使用整体HBV核酸水平（总HBV-DNA和-RNA）或作为可靠的生物标志物，以告知决定停止HBeAg（+）患者的NAs治疗。这些分析表明，EOT的HBV核酸双重阴性是指导非肝硬化HBeAg（+）患者NA停止的有效生物标志物。
HBV-RNA 是从 cccDNA 转录的，HBV-RNA 水平主要反映 cccDNA水平。 因此，HBV-RNA 可被视为感染细胞中 cccDNA 水平的替代标志物。 实际上，一些研究已经类似地证明了使用 HBV-RNA 水平作为NA停止的指导的功效，尽管其中大多数是在小群体人群中进行的。Fan等人在一项前瞻性队列研究中，确认了HBV-RNA水平作为指导非肝硬化HBeAg（+）患者中止NA的标志物的效用。
根据结果，我们是否会使用 HBV-RNA 水平作为停用NAs的临床生物标志物呢？ 在常规使用 HBV-RNA 水平作为常规临床护理的一部分之前，需要解决几个问题。
首先，应建立测量 HBV-RNA 水平的方法，包括如何从血清中提取RNA，如何逆转录它们，应该使用哪些引物，以及引物是否对不同的病毒基因型具有通用性。 高通量测序技术或液滴数字PCR方法也或可适用于精确定量。 而开发更可靠，可重复且方便的常规 HBV-RNA 测量方法至关重要。近来，商业高通量 HBV-RNA 测试，如 Abbott m2000 RNA测定和 Rendu Biotechnology HBV-SAT测定已被开发。 但还应开发和研究标准化方法以确认HBV-RNA测量的可重复性。
其次，必须确定HBV-RNA水平的生物学相关性。 因为 HBV-RNA 是从 cccDNA 转录的，所以理论上它反映了cccDNA水平。 但是，这两种检测指标并不总是平行的。 尽管从肝细胞释放的病毒体中存在前基因组和总HBV-RNA（例如来自具有RNA剪接缺陷变体的那些），但是 HBV-RNA 进入血液需要几个生物学步骤，例如从 cccDNA 转录，RNA包装到病毒体中，或与血清蛋白结合，以及从细胞中有效释放。 虽然决定HBV-RNA水平的主要因素是cccDNA水平，但血清HBV-RNA水平可能受各种因素的影响。 事实上，HBV-RNA水平随临床感染阶段和病毒基因型而变化。所以应弄清HBV-RNA水平的生物学决定因素，以便能够正确解释该检测指标。
HBV 的另一个复杂方面是 HBV-DNA 可以整合到宿主基因组 DNA中。 接受NA治疗的患者中 HBsAg 水平的临床监测的作用正在被评估，或可使用低 HBsAg 水平来作为治疗中止的候选标志物。 相反，较高的EOT HBsAg水平是复发的独立预测因子。然而，HBsAg可以从cccDNA和整合的 HBV-DNA 转录，特别是在HBeAg（ - ）病例中。虽然 HBsAg 血清清除是NA治疗的理想目标， 但它仅发生在少数患者中（每年<1％）。因此，Fan等人使用不同的引物组来测量前C区和S区以监测 cccDNA 水平可能过于严格。 可以通过核心区域中的保守序列的 qPCR 探针检测的“Precore 加 pgRNA水平”或可以更准确地反映cccDNA水平。 上述这些问题这些都需要弄明白。
作为一项判断停止NA治疗的新生标志物，测定血清中HBc相关抗原（HBcrAg）水平也是可行的；它测量的是“核心抗原，HBeAg 和 22-kDa截短的前核心蛋白”的组合水平。一项已发表的系统性回顾研究建议可以使用 HBcrAg 作为生物标志物来确定可安全停止NA治疗的指标。 由于在 NA 治疗期间血清HBcrAg和HBV-RNA水平显著相关并且以相似方式降低，因此每个参数可用于确认未来其他参数的结果。
NA 终止治疗是一个非常活跃的研究领域。虽然可以在不久的将来设计完全清除cccDNA的疗法，但同时需要简单，安全的指导停药指南。 Fan 等人的研究为建立新的，现实的标准的的前瞻性队列提供了强有力的证据。诚然，仍然需要建立用于HBV-RNA测量的通用方法或考虑联合检测的有用性，例如测量HBcrAg，HBsAg 和 HBV-RNA 水平的测试。 尽管如此，EOT“HBV-DNA + -RNA水平”可能是一个相对简单易行的新参数，可指导决定停止非肝硬化HBeAg（+）患者的NA治疗。
转自《肝脏时间》
