关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有：风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然，病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及，但却并不少见的关节炎疾病。因此，我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。
细小病毒 B19（parvovirus B19）
1975 年，针对献血者做乙肝病毒筛查时发现了细小病毒 B19（也翻译为微小病毒 B19）。当时是被筛查的 B 组 19 号病人的血液标本做电泳检查，发现「乙肝病毒阳性」。此后证明这是误检。实际上当时被检测到的是人细小病毒（Human parvovirus）属于细小病毒科（Parvoviridae），嗜红细胞病毒属（Erythrovirus）。由于当时的标本是「B 组 19 号」，所以后面习惯命名为「细小病毒 B19」。它是一类体积小（直径 26nm）、无包膜的单链 DNA（5.6kb）病毒。它是体积最小的 DNA 病毒之一。
人细小病毒 http://www.virology.wisc.edu/virusworld/viruslist.php?virus = b19
必须提醒的是，犬类也流行细小病毒。症状特征是：非化脓性心肌炎、出血性肠炎。病死率为 10%～50%。但该细小病毒跟人细小病毒 B19 是不同的病毒。目前没有确凿证据显示犬类感染的细小病毒会传染给人。
一，流行特征
细小病毒 B19 感染在世界范围内都有发生。病例可以是散发性的，也可以是聚集性暴发。在可报告的社区，细小病毒 B19 感染不仅呈现出季节性，而且有地方性流行周期，病例数每 4-10 年可达到一个高峰。
目前有 3 种已被证实的细小病毒 B19 传播方式：
1. 呼吸道传播：细小病毒 B19 容易通过呼吸途径在人与人之间传播，这也是个体感染该病毒最常见的方式。虽然呼吸道症状人群里，细小病毒感染并不是主要病原体。
2. 垂直传播：易感女性在妊娠期间感染了细小病毒 B19，则可将该病毒传播给胎儿。
3. 血液传播：细小病毒 B19 可通过含该病毒的血液或血制品传播。感染的献血者可能没有症状但有很高的循环病毒水平，其血液中的病毒颗粒可高达 1012 个/mL。相比于接受单一供者血制品的个体，需定期输注由大量汇集血浆制成的血制品的个体感染该病毒的风险最大。
来自欧美的数据显示，大约 60% 的成年人曾经感染过细小病毒 B19。其中以跟儿童接触者的职业者为多。比如学校教师、儿科护士。但来自中国输血医学的研究证实细小病毒 B19 在中国献血人群中的流行率处于一个相对较低的水平 。如以 IgG 抗体、IgM 抗体双阴性提示未曾感染，那中国 67.2% 的人未曾感染过细小病毒 B19。但在地区间存在显著的差异 。西南地区（昆明 , 柳州）的流行率显著低于中部地区（洛阳）和西北地区（乌鲁木齐）。目前中国并没有大规模流行病学调查——比如并未对儿童、儿童密切接触者做流行病学调查。因此并不能肯定中国的真实流行情况就是如此。由于该病毒的传播特征和危害，欧美不少国家已经在献血者的血标本里筛查细小病毒 B19。中国目前仍未普遍检测。未来可能视乎流行性做调整。
二，临床特征
细小病毒 B19 感染从感染到症状出现的潜伏期大约为 4-18 天。但值得注意的是，病毒感染相关的临床表现差异很大，从良性到危及生命不等。临床表现受与被感染者年龄、血液系统和免疫系统状态有关。大约 25% 的感染者在他们的感染期会完全无症状，而 50% 的感染者仅有不适、肌痛和发热等非特异性流感样症状。其余 25% 的感染者则将表现出 B19 感染的典型症状，包括皮疹、关节痛和/或水肿。
1. 非特异性症候群：发热、不适、肌痛、鼻炎、头痛、咽痛、厌食、呕吐、腹泻和腹痛。
2. 血液系表现：白细胞减少、血小板减少、暂时性红细胞再生障碍。部分重症患者会出现重度贫血、甚至诱发充血性心力衰竭、脑血管意外等死亡。免疫缺陷患者的细小病毒 B19 感染更为严重，可以导致急性或慢性贫血，部分会相当严重。笔者本人曾有在治疗的红斑狼疮患者死于严重的贫血，事后回想可能是细小病毒 B19 感染所致，可惜当年未能认识到……
3. 皮肤改变：可有典型的面颊红斑疹（即所谓的掌掴面颊疹），并伴相对的口周苍白圈；也有麻疹样皮疹、融合性皮疹和水疱疹；在 Gianotti-Crost 综合征中，丘疹水疱性肢端皮炎可能伴有严重的皮肤瘙痒。
掌击脸（ http://www.tabletsmanual.com/wiki/read/erythema_infectiosum）
手掌皮肤改变（http://www.regionalderm.c om/Regional_Derm/files/parvovirus_b19.ht
水疱改变，下图为后续改变。来源见下
http://www.medical-place.com/fifth-disease-is-among-several-possible-manifestat
4. 关节症状：可以表现为急性关节炎，在无皮疹的情况下易被误诊为急性风湿性关节炎。与成年男性和儿童相比，成年女性中的关节痛和/或关节炎更为常见。通常呈对称性，最常累及手、腕、膝和足等小关节；症状特征可与类风湿高度相似而容易误诊为类风湿关节炎。不过，关节症状多数在 3 周内消失，少数会遗留较长时间。但同样随时间推移而减少。曾怀疑细小病毒 B19 是诱发类风湿关节炎的病原体，但目前已明确两者无关联。
5. 其他脏器：可以诱发心肌炎、肝炎等等。被感染者本身的免疫状态、自身体质影响较大。
6. 孕妇：流产、宫内胎儿死亡和/或非免疫性胎儿水肿。
胎儿水肿（http://neoreviews.aappublications.org/content/6/1/e32）
三，诊断分析
细小病毒 B19 可以导致跟类风湿关节炎极为相似的症状：晨僵超 1 小时、关节对称性受累、近端指间关节、掌指关节、腕关节受累等等。甚至血清学检查时也可以有类风湿因子阳性。由此带来的误诊并不少见！实际上，由于皮疹、关节痛、血液系症状，也时常被误诊为系统性红斑狼疮。因为抗核抗体也可以出现低滴度阳性。
也有报道：例如系统性血管炎、特发性肌炎等等跟细小病毒 B19 相关。但目前不甚清楚。
由于激素和免疫抑制剂的使用，确诊类风湿关节炎、红斑狼疮的病友被细小病毒 B19 感染，然后呈现出疑似类风湿或者红斑狼疮症状加重……
这三个现象都颇为棘手。误诊类风湿、红斑狼疮还可以通过时间差异、血清学鉴别。但对已经明确诊断的类风湿、红斑狼疮再感染 则很难鉴别。笔者本人也曾有过血的教训，终生为憾……
总的来说，风湿科医生在用激素和免疫抑制剂前应再三思索，慎重、慎重、再慎重！
参考资料：
1. KELLEY & FIRESTEIN’s Textbook of Rheumatology，第 10 版
2. Rheumatology，第 6 版
3. Uptodate 文献数据库

这个病毒引发的关节炎不少见。但最麻烦的是带来高度疑似再生障碍性贫血。

不可忽视的银屑病（牛皮癣）关节炎
银屑病（牛皮癣）关节炎属于脊柱关节炎谱系。主要表现即典型的炎性关节病（参考《类风湿关节炎与关节痛，你知多少？》）。
关节炎与其他非炎性关节病的区别
实际上，今天的医生们一般把「非感染性的关节炎」分为4大类：
1，类风湿关节炎：小关节、手关节受累为主，大关节也可波及。
主要累及掌指关节、近端指间关节、腕关节等小关节
经典类风湿关节炎
2，脊柱关节炎：骶髂关节、脊柱关节、外周大关节多见，小关节也可受累。
X光片看骶髂关节
CT看骶髂关节
3，晶体相关性关节炎：痛风、焦磷酸钙关节病。
痛风
4，其他系统性风湿症继发关节炎：红斑狼疮累及关节、白塞病相关关节病变等
红斑狼疮最常见症状是骨骼肌肉疼痛
红斑狼疮最常见症状是骨骼肌肉疼痛
回顾历史：Alibert在1818年即发现了银屑病并存关节炎的情况。1860年Bazin首次使用了psoriasis arthritique（银屑病关节炎，后者单词是法语）名字来描述这个现象。Bourdillon则于1888年详细描述了银屑病关节炎的症状表现。然而在当时，多数学者倾向于是类风湿关节炎合并银屑病而已；这点其实跟强直性脊柱炎一样一样的；毕竟「银屑病关节炎」跟「强直性脊柱炎」，在今天都属于「脊柱关节炎谱系」。迟到类风湿因子(rheumatoid factors, RF)的出现（参考《类风湿因子与类风湿关节炎，是夫妻还是情侣？》）。
1940年代初发现了RF。1950年代，Wright指出了银屑病关节炎患者的RF是阴性的，并详细描述了银屑病关节炎的临床特征、X光线摄像特征等等。这让越来越多学者认识到，脊柱关节炎谱系跟类风湿关节炎有明确的区别：RF因子的相对缺失、受累关节的差异等；终于历史到了需要进一步推动关节炎分类学进化的时候-------1964年，美国风湿病学会（American Rheumatism Association）正式确认「银屑病关节炎」为独立疾病。
银屑病患者罹患炎性关节病的概率在7%到25%之间，数值上的差异跟炎性关节病的分类标准有一定关系。而普通人罹患炎性关节病概率最多只有3%。有意思的是，有关节炎的患者罹患银屑病的概率也高很多。
大多数银屑病关节炎是发生在银屑病症状出现后，但的确有15%左右的病人先有了关节炎症状，而后再有皮肤的银屑病表现。值得注意的是，如果医生未能仔细检查：头皮、指甲、肘、膝、脐、腹股沟等，很容易漏诊银屑病，自然也容易错误诊断关节炎。
颜色覆盖区域是银屑病常累及部位；Nails=指甲
参考如下图，警惕漏诊银屑病皮肤和指甲表现：
头皮银屑病
易漏诊的脐部银屑病
易漏诊的臀沟处银屑病，往往没鳞屑
易误诊的脓疱样银屑病
银屑病指甲的顶针样改变
看似真菌感染指甲后病变的银屑病指甲改变
请注意，如果患者的确是先发银屑病关节炎而后有皮肤病变，这怎么办？这时我们需要注意银屑病关节炎的特征：
1，腊肠指/趾样改变
手的腊肠指表现
脚的腊肠趾表现
2，远端指间关节表现
注意掌指关节、近端指间关节没问题，仅仅远端指间关节受累
远端指间关节突出，近端指间关节也有受累，但掌指关节正常
远端指间关节毁损+新骨形成
3，肌腱附着点、韧带起止点的炎症
跟腱的红肿热痛
跟腱的X光片表现，注意附着点有新骨形成
4，毁损性关节表现
银屑病（牛皮癣）关节炎
银屑病（牛皮癣）关节炎
远端骨溶解损毁
根据目前国际银屑病和银屑病关节炎研究和评估组的建议：
银屑病（牛皮癣）关节炎的新分类标准
笔者个人的经验：由于国内受风湿科规范培训的医生数量较少，从事关节炎诊疗的医生很多并不了解银屑病关节炎，当看到类风湿因子阴性后，往往就放弃了关节炎诊断，导致患者诊疗的延迟。因此，广大病友碰到关节炎样症状还是找靠谱的风湿科专科医生诊疗。
实际上银屑病关节炎往往提示较重的银屑病倾向。考虑到银屑病跟冠心病等伴行情况很突出，医生诊疗时应筛查心血管风险并予以积极干预。 除皮肤病专家外，风湿病专家应该是银屑病关节炎诊疗的参与者。
参考：
1，《KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology》（第10版）
2，《 Rheumatology》（第6版）
3，《Dermatology》（第3版，博洛格尼等著）
4，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第9版）
5， 《Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology》（第7版）

很多病毒感染带来的关节炎容易被误诊为类风湿关节炎等等，这是很多医生容易犯的错。

中国的医学教育问题很大。很多医生缺乏足够的知识却还喜欢自以为是。比如我提到的这个疾病。就有很多号称医生的人不懂装懂来捣乱。

要警惕细小病毒B19带来的一过性造血停滞，很容易误诊再生障碍性贫血。