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是的，面食可能导致你生病哟小麦是全球第三大粮食作物, 年产量超 6 亿吨。小麦粉可被制作成面包、披萨、面条、馒头、饼干等食品；而且小麦粉和小麦蛋白作为配料广泛用于食品加工中。小麦及其制品是重要的食物蛋白来源之一。但同时小麦中所含麸质蛋白也可导致疾病！含麦麸的食品在1888年，Samuel Gee描述了一种疾病，它的临床特征是：慢性腹泻、消瘦、反复口腔炎症以及吸收不良。当时被命名为Celiac disease。然而当时并没有弄清楚该病的病因。解开病因要等到第二次世界大战。当时，由于战争导致了食物短缺。荷兰的儿科医生Willem K Dicke 发现他的一些病人一旦服用面包或者其他小麦等制品则病情加重，而一旦不吃含「麸质」食品则病情缓解。此后Willem K Dicke 跟 van de Kamer深入研究证实了是「麸质」导致了疾病。停止「麸质食物」摄入即可缓解症状、控制病情。啤酒、麦芽酒、淡啤酒和麦芽醋都可含麦麸导致乳糜泻在西方普通人群中, 乳糜泻发病率约为 1%。我国曾被认为乳糜泻发病率极低,。但这很可能是误解，因为很可能是中国大量乳糜泻病人被漏诊。中国乳糜泻病人被大量漏诊中国人群乳糜泻易感基因频率的Meta分析结果显示：中国人群HLA-DQ2.5单倍型和HLA-DQ8单倍型频率分别为3.4%（95%可信限：1.3-5.5%）和2.1%（0.1-4.1%）；HLA-DQ2抗原频率为18.4%(15.0-21.7%)；HLA-DQ8抗原频率为8.0%(4.5-11.4%)。DQB1*0201等位基因频率为10.5%(9.3%-11.6%)。除基因外，就乳糜泻相关抗体来看，中国青年人群(16-25岁)的抗tTG-IgA抗体阳性率为0.36%（0.28%-0.46%）。对乳糜泻高危群体(慢性腹泻和腹泻型肠易激综合征患者)也进行了乳糜泻筛查研究, 结果显示: 在慢性腹泻成年患者中, 乳糜泻发病率大于 6.5%, 而在具慢性腹泻症状的儿童中, 此发病率高达 11.9%。由此可见, 乳糜泻在中国并不罕见。经典的乳糜泻特征如下： 1，胃肠道症状：腹泻（尤其是脂肪泻）、腹胀、腹痛、呕吐、体重减轻 2，肠道外症状：转氨酶增高、缺铁性贫血、乏力、骨关节疼痛、关节炎、骨质疏松、抑郁或焦虑、手足麻木、口腔溃疡、疱疹性皮炎等； 3，在小肠活检：存在特征性组织学改变(包括绒毛萎缩) 4，停止摄入含麸质饮食后，黏膜损伤及症状通常在几周至几月内消退经典乳糜泻的症状符合肠易激综合征特征。但后者属于无明确病因下的诊断，因此如明确是乳糜泻，则不应诊断肠易激。不过实际上乳糜泻还有很多不典型、甚至无症状人群。 1，无胃肠道症状，而以肠道外表现为主。 2，无症状；但与乳糜泻相关的特定血清学检测阳性，肠道活检存在绒毛萎缩的证据。 3，无症状+小肠活检不符合乳糜泻标准；但存在乳糜泻的异常免疫学特征，如抗肌内膜抗体IgA阳性,它是一种“乳糜泻的肠道抗体模式”。关节痛也是乳糜泻常见的肠道外症状疱疹样皮疹是乳糜泻常见皮肤改变必须指出的是，乳糜泻其实是一种全身性自身免疫性疾病。那些无症状但确凿的自身抗体阳性病人也存在健康风险。Mayo诊所根据血清阳性追踪45年，单纯血清阳性的死亡风险是增加的。筛查无症状乳糜泻患者的潜在获益包括： 1，降低肠病相关性T细胞淋巴瘤的风险、 2，逆转未被识别的营养缺乏状态 3，解除轻微或被忽略的肠道症状、 4，避免其他自身免疫性疾病、 5，改善整体健康状况， 6，可能降低死亡率然而这并非没有争议。对于无症状人群来说，乳糜泻或许增加健康风险，但风险增高的程度并不够大。因此这稍许增高的风险足以惊醒无症状的乳糜泻病患，从而让他们改变自身的饮食习惯吗？就如大家都知道吸烟有害健康，但也没多少人能真正戒烟而改变结局。「无麸质饮食」对乳糜泻病友有益！所以，一般来说，医生向那些乳糜泻高危人群推荐筛查，而不是所有人。同时，也仅限确定的乳糜泻病友推荐「无麸质饮食」。而不是盲目向所有人推荐「无麸质饮食」。因为普通人食用「无麸质饮食」无任何益处，且可能对健康不利。参考文献： 1，袁娟丽，《乳糜泻研究进展》，食品安全质量检测学报 Vol. 6 No. 11，2015 年 11 月 2，袁娟丽，《中国青年人群的乳糜泻风险性分析》，南昌大学博士论文数据库，2014 3，《易被漏诊的疱疹样皮炎（附图）》，http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fderm.dxy.cn%2Farticle%2F74172&urlrefer=946521d266b69141f5f20af8af0d1731做一个爱思考的好医生。注解：图片来自网络，感谢原作者。

谈谈痛风治疗的误区随着生活水平的提高，过去少见的痛风在今天变得越发常见，但痛风的治疗仍存在许多的误区。误区一：过分根据食物嘌呤含量来选择食物尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平，但研究证实血尿酸仅仅下降 59μmmol/L 而已。而且，食物的口味很差，甚至带来营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然，这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料（尤其是果糖）的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。来自新加坡的「食物与痛风」研究证实：推荐降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入，多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质（比如大豆制品）等措施。因为这样的食谱可以保证营养和口感，也能降低血尿酸水平。图 1 低脂牛奶、蛋等有利于血尿酸控制误区二：药物让血尿酸达标后即停用药物减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平。但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸，而且多数可能需要终生服药。图 2 痛风得到控制

类风湿关节炎的历史与今天最早的关节炎病理记录可能来自古埃及人。在公元前1550年左右的两份纸莎草纸上明确记录了痛风的症状，当时即已正式定义其为疾病；同时，其中一分纸莎草纸上还引用了再往前1000年的埃及博学大师印和阗对关节炎的描述。可见，在更早期的古埃及王朝就把关节炎辨识为特定疾病。公元前3世纪古希腊《希波克拉底全集》中已出现风湿(rheuma)一词，意为流动，反映了最初人们风湿病病因的推想，即著名的“体液论”。公元1600年，欧州文艺复兴时期著名画家鲁本斯是类风湿关节炎患者，他的画作里就有关节炎患者变形的手指。法国印象派大师画家雷诺阿是类风湿关节炎患者，由于双手关节严重变形，他需要把画笔绑在手臂上才能继续作画。图为代表作《加莱特磨坊的舞会》鲁本斯绘画里的典型类风湿关节炎手 1570年，法国医师Cuillaume Baillou 首次使用”rheumatism”命名“风湿病” ，认为风湿病是一组独立的系统性肌肉骨骼疾病。 1776年瑞典化学家Scheele从痛风病人的肾结石中分离出尿酸，尿酸的发现标志着“现代风湿病学”的开始。 1768年，英国著名内科医生william heberden出版著作《医学汇编》，首次明确区分关节炎和痛风，由此开始，痛风在风湿疾病谱里正式单独列出。 1904年，波士顿内科医生Joel Goldthwait借助X线检查首次成功地区分骨关节炎和类风湿关节炎，此后医生们开始明确区分骨关节炎跟类风湿关节炎。此后1940年代发现类风湿因子（见《类风湿因子阳性就一定是类风湿关节炎吗？》）。 1966年，随着对类风湿关节炎的深入了解，美国风湿病学会正式命名了：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）和强直性脊柱关节炎（ankylosing spondylitis, AS）------在此之前，它们被命名为类风湿关节炎外周型、类风湿关节炎中轴型。自此，这些经典风湿性疾病分类被识别出来。

关节痛诊疗的陷阱：布鲁氏菌病关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有：风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然，病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及，但却并不少见的关节炎疾病。因此，我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。布鲁氏菌病（brucellosis）布鲁氏菌是不能运动的需氧短小杆菌，兼性细胞内寄生，其直径和长度分别为 0.5-0.7μm 和 0.6-1.5μm。在 8℃ 条件下，布鲁氏菌可在牛奶中存活长达 2 天，而在冻肉中则可存活长达 3 周，在山羊奶酪中则可长达 3 个月。如果土壤潮湿，则随动物排泄物排出的布鲁氏菌可维持存活的时间超过 40 天。布鲁氏菌病是一种人兽共患性感染，通过接触感染动物（如绵羊、牛、山羊、猪或其他动物）的体液，或接触感染动物的食物制品（如未经巴氏消毒的牛奶和奶酪）而传播给人。布鲁氏菌（图片来自 Shutterstock）一，流行情况该病已波及到世界五大洲，在 200 多个国家中已有 160 多个国家和地区有人畜布鲁氏菌病的存在和流行。它是全世界分布最广泛的人兽共患病。该病于 20 世纪 30 ～ 60 年代在世界上有较严重流行，70 ～ 80 年代末疫情趋于下降，但 90 年代后又卷土重来。 1905 年 Boone 首次在重庆报道 2 例布鲁氏菌病。此后，相继在福建、河南、北京、内蒙古、吉林、山东、河北、甘肃等省区的人畜中发现布氏菌感染及布鲁氏菌病患者，并从感染的人、羊、牛中分离到布氏菌。新中国建国后比较重视该病的防治工作。我国布鲁氏菌病在 20 世纪 50～60 年代曾严重流行，1963 年发病率达到顶峰，发病率为 1.77/10 万，流行范围波及全国 28 个省。由于国家 70 年代到上个世纪末，推广实行了一种广泛免疫家畜的防治措施，使布鲁氏菌病发病率降至 0.3/10 万。2000 年以后，中国畜牧业发展迅猛而防疫部门有些放松，布鲁氏菌病发病率迅速上升，现已超过了历史上最高年份 1963 年的发病率。近年来，布鲁氏菌病发病人数呈波动状态，2009 年，全国 25 个省有病例报告，新增 35816 例，布病发病率为 2.7/10 万。考虑到国内疾病报告系统的固有缺陷，实际上发病率应该更高。二，易感染人群主要是能接触到活牛羊生畜者：牧区农民、兽医、牛羊奶加工厂工作人员、屠宰场工作人员、皮毛加工厂工人、贩卖牛羊肉者等。布鲁氏菌病的传播三，临床特征布鲁氏菌感染的潜伏期通常为 1-4 周，偶尔可能长达数月。轻则可表现为无症状疾病，重则可表现为重度和/或致死性疾病；总结来看，其临床和实验室特征差异较大。妊娠期布鲁氏菌病增加流产、早产、以及宫内感染伴死胎的风险。大体上布鲁氏菌病可分为急性期、慢性期两个临床症候群。 1，急性期隐匿起病的发热、盗汗（汗液带有一种强烈的、特殊的霉味）、疲劳乏力、体重下降是它最常见的症状。由于全身各个系统脏器受累，从而有各个系统的临床症状。 ①骨骼、肌肉系统：关节痛、肌痛、腰痛；甚至有脊椎旁、腰肌等部位脓肿。 ② 神经系统：头痛、头晕、抑郁较为常见；急性或慢性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经根炎和/或累及脑神经或外周神经的神经炎等发生率相对少。 ③泌尿生殖系统：睾丸炎和/或附睾炎最常见。前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎、肾小球肾炎，以及肾脏、睾丸或输卵管卵巢脓肿等表现则较少见。 ④肺部受累：支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺部结节、胸腔积液、肺门淋巴结肿大、脓胸或脓肿。 ⑤消化系统：肝炎最常见，消化不良和腹痛不少见；肝或脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、回肠炎、结肠炎和自发性腹膜炎等则少见。 ⑥血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少，全血细胞减少和/或弥散性血管内凝血。 ⑦皮肤：斑疹、斑丘疹、猩红热样皮疹、丘疹结节性皮疹或结节性红斑样疹、皮肤溃疡、瘀点、紫癜、肉芽肿性血管炎和脓肿。 ⑧心脏和眼睛：相对少见，心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎和葡萄膜炎。必须提醒的是，很多不明原因发热是由布鲁氏菌病所致。病人或许除发热外无其他任何特征性症状。实际上，体格检查也是表现多变且不具特异性。虽可观察到肝肿大、脾肿大和/或淋巴结肿大，但并不具有强的指示性。 2，慢性期慢性布鲁氏菌病患者的临床症状往往缺乏特异性。对于曾经明确为急性布鲁氏菌病者而言，医生相对容易想到「布鲁氏菌病」慢性期的诊断。但的确不少病人未能明确急性「布鲁氏菌病」而走向慢性。这时的诊断是困难的。慢性「布鲁氏菌病」主诉症状有：间歇性背痛、关节痛、发汗、精神、神经症状和葡萄膜炎。随着病情进展，骨骼关节破坏慢慢呈现。虽然脊柱（尤其是腰椎）破坏较为常见，其他大关节、小关节骨骼破坏见诸报道。布鲁氏菌病MRI（图片来自 http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.emedmd.com%2Fcontent%2Fbrucellosis&urlrefer=065c23fa27650207a11557cfe7a44cf8）四，诊疗思考布鲁氏菌病是一个全身受累的疾病。其症状多种多样，发热、骨骼肌肉症状突出等特征都容易让医生们想到风湿性疾病。作为专业风湿科医生，视野比较开阔，不能仅仅想到我们自己专科的疾病，其他常累及骨骼肌肉的疾病也应在鉴别诊断目录里。参考资料： 1. 崔步云，尚德秋. 近年全国人间布鲁氏菌病疫情概况及分析[J]. 中国人兽共患病学报. 2004，20(s1) ：12-14. 2. 成岩，白靓，张树军. 我国布鲁氏菌感染的研究现状及展望[J]. 内蒙古民族大学学报（自然汉文版）. 2012，27(3) ：343-346. 3. uptodate 文献数据库

类风湿关节炎治疗的原则：不止是保护关节！类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的炎性关节病之一。世界范围内的患病率约 1%，不过中国只有 0.36%。随着类风湿关节炎（RA）诊疗的进步，过去经常看到的关节破坏、关节功能下降、甚至残疾的情况在减少。严重畸形的 RA严重畸形、功能丧失的 RA 类风湿关节炎（RA）不仅仅是损伤关节！一项 1994 年的研究对 3501 例 RA 患者进行了最长达 35 年的随访，发现死亡率增加至 2 倍，寿命缩短了 7-10 年。发生过早死亡的机制包括：心脏病、淀粉样变性、因颈椎不稳定导致的脊髓横断损伤、以及肺损伤的呼吸衰竭。当然这一切也与共存疾病有关，特别是心脑血管疾病、感染、淋巴瘤、以及胃肠道出血。因此，RA 治疗的目标不仅仅是消炎止痛、关节保护，更重要的是重要脏器的保护。而最关键的脏器是呼吸系统、肾脏、心血管以及神经系统。下面我就对 4 个脏器损伤的特征、如何保护来进行讨论。一，呼吸系统不同类型 RA 相关性呼吸系统疾病的患病率难以估计。针对不同人群会有不同结果，例如病程早期与完全病程、住院病人与门诊病人，甚至有矿区或特定职业史等。采用不同方法也有很大影响，例如采用肺功能分析、胸片到高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT）。最后，很多患者的疾病呈亚临床表现，可能会使确切流行病学评估进一步复杂化。 RA 所致的胸膜病较为常见。但其通常为亚临床性疾病。例如，尸检研究发现 38%-73% 的 RA 患者存在胸膜疾病，而这些受累患者中仅有 5%-21% 曾主诉胸膜炎表现，仅有刚超过 5% 存在胸腔积液的放射学证据。所以，RA 所致胸膜病变往往影响并不大。RA 的胸膜病变，也可看到类风湿结节、弥漫性肺间质病变而 RA 的呼吸系统损伤里最影响患者生活质量和预后的是：间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、闭塞性细支气管炎（obliterative bronchiolitis，OB）、药物反应和感染。导致 ILD 的危险因素是：更严重的 RA 病情、抗环瓜氨酸化肽抗体（ACPA）阳性、男性、年龄较大和吸烟。最简单有效的措施是戒烟、避免二手烟。多数的 RA 所致的 ILD 发生在 50 岁后的病人。但症状往往是隐匿起病，最初仅仅表现为劳力性呼吸困难和干咳。由于关节病变可限制患者的运动，所以劳力性呼吸困难的发现可能延迟。虽然医生检查时可以听到双肺底爆裂音，但没有的患者不意味着没有 ILD。高危患者定期行胸部 HRCT、肺功能检查都是必要的。RA 所致肺间质病变的活检表现闭塞性细支气管炎（OB）：常可致命的罕见疾病，特点为膜性细支气管呈进行性向心性狭窄。OB 更常见于女性及类风湿因子检测阳性者。通常表现为急性发作的呼吸困难和咳嗽。起病迅速度和症状严重性往往不符合其他大多数肺病的特点，因此应怀疑此诊断。一般不会出现提示机化性肺炎的表现，包括：发热、体重减轻和不适。体格检查结果包括：吸气性爆裂音和典型的吸气中段吱吱声。HRCT 可能会发现支气管壁增厚、小叶中央型肺气肿、有马赛克征的低衰减区域，以及支气管扩张。RA 相关的 OB（来自欧洲呼吸病学会网站 http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Ferj.ersjournals.com%2Fcontent%2F17%2F6%2F129&urlrefer=f8350bcfe286663766d63671e88c90a0 RA 相关的肺部病变还有：上呼吸道梗阻、支气管扩张、肺内类风湿结节等。因此，针对高危、及有肺部症状的病人予以筛查是必要的。为减少 RA 相关的肺部感染风险，所有 RA 病人应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗等。二，肾脏受累 RA 对肾脏的直接相对少见。如局灶性肾小球肾炎（通常为系膜增生型肾炎）、膜性肾病和类风湿血管炎肾损伤；少数长期炎性病变的患者可出现（继发性）淀粉样变性。但是，由于 RA 治疗时长用到一些肾毒性药物，例如 NASID、环孢素、金制剂和青霉胺等。再考虑到 RA 治疗的心血管风险，因此 RA 相关的慢性肾病并不少见。心血管、肾脏的互为一体，这类治疗带来的副反应最终增高 RA 患者的远期死亡率。警惕环孢素的肾毒性三，心血管系统受累 RA 患者中粥样硬化性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）的患病率显著增加。已很明确，RA 患者的过早死亡风险显著增加。而这主要是由于心血管疾病，特别是 CAD 所致。 RA 的慢性炎症促进动脉粥样硬化的发生。可能是细胞因子、免疫复合物、C 反应蛋白（CRP）水平升高、内皮功能紊乱或罕见情况下冠状动脉血管炎所介导的作用的结果。治疗 RA 时用到糖皮质激素，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂等抗炎药可能促使冠脉血栓形成的风险增加。RA 增高 CAD 风险，而 CAD 带来缺血性心脏病一般人认为，RA 所致的心脏死亡根源是 CAD 带来的缺血性心脏病风险。多个研究证实，校正年龄、性别、已知心血管危险因素和有无缺血性心脏病之后，RA 仍直接增加心力衰竭（heart failure，HF）风险！这可能是由于 RA 带来的炎症除损伤冠脉外，也可直接损伤心肌细胞。治疗 RA 的一些药物具有类似效果，比如糖皮质激素、非甾体消炎药。这些药物可增加血容量、促进血管硬化、增加心脏后负荷等方式增高 HF 风险。尤其需要提到的是靶向 TNF-α 抑制剂、抗 IL-6 的使用可能与心力衰竭相关。其具体机制可能较为复杂。但医生应该保持足够警惕。心衰症状心衰的心脏改变（来自 http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.fairview.org%2FHealthLibrary%2FArticle%2F82055ZH&urlrefer=21e0fa9319dd4e88a276576984371494）为改善 RA 患者的长期预后，风湿科医生应该从一开始即考虑到做相关风险评估和筛查。包括血压、血脂、心脏功能等。在使用 TNF-α抑制剂、抗 IL-6 时高度警惕心功能衰退风险，定期行心脏功能评估是必要的。同时应避免高剂量 TNF-α抑制剂、抗 IL-6。四，神经系统 RA 对神经系统损伤的主要机制： 1. 类风湿滑膜炎和血管翳可能会压迫或侵害相邻结构 (包括脊髓和外周神经)，导致脊髓病变、神经根病变和卡压性神经病变。 2. 类风湿血管炎可能导致缺血、梗死或出血，这些最终可能导致短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA)、脑卒中、四肢瘫或下肢轻瘫。 3. RA 慢性心血管损伤带来的卒中风险增高。随着 RA 治疗的进步，前两者的情况逐渐减少，RA 的房颤、脑血管硬化等等所致卒中成为主要表现形式。控制 RA 病情的同时，应该考虑到对神经系统的保护。总结类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个全身受累的疾病。医生不应局限对 RA 的关节保护，应从患者整体情况出发，做好 RA 患者的全面保护，减少治疗副反应，达到全面改善 RA 患者预后的目的！参考资料： 1. KELLEY & FIRESTEIN’s Textbook of Rheumatology（第 10 版） 2. Rheumatology（第 6 版） 3. uptodate 文献数据库

关节痛诊疗的陷阱：细小病毒 B19 感染关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有：风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然，病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及，但却并不少见的关节炎疾病。因此，我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。细小病毒 B19（parvovirus B19） 1975 年，针对献血者做乙肝病毒筛查时发现了细小病毒 B19（也翻译为微小病毒 B19）。当时是被筛查的 B 组 19 号病人的血液标本做电泳检查，发现「乙肝病毒阳性」。此后证明这是误检。实际上当时被检测到的是人细小病毒（Human parvovirus）属于细小病毒科（Parvoviridae），嗜红细胞病毒属（Erythrovirus）。由于当时的标本是「B 组 19 号」，所以后面习惯命名为「细小病毒 B19」。它是一类体积小（直径 26nm）、无包膜的单链 DNA（5.6kb）病毒。它是体积最小的 DNA 病毒之一。人细小病毒 http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.virology.wisc.edu%2Fvirusworld%2Fviruslist.php%3Fvirus&urlrefer=8eb2a720860c219b6dabfab186210461 = b19 必须提醒的是，犬类也流行细小病毒。症状特征是：非化脓性心肌炎、出血性肠炎。病死率为 10%～50%。但该细小病毒跟人细小病毒 B19 是不同的病毒。目前没有确凿证据显示犬类感染的细小病毒会传染给人。一，流行特征细小病毒 B19 感染在世界范围内都有发生。病例可以是散发性的，也可以是聚集性暴发。在可报告的社区，细小病毒 B19 感染不仅呈现出季节性，而且有地方性流行周期，病例数每 4-10 年可达到一个高峰。目前有 3 种已被证实的细小病毒 B19 传播方式： 1. 呼吸道传播：细小病毒 B19 容易通过呼吸途径在人与人之间传播，这也是个体感染该病毒最常见的方式。虽然呼吸道症状人群里，细小病毒感染并不是主要病原体。 2. 垂直传播：易感女性在妊娠期间感染了细小病毒 B19，则可将该病毒传播给胎儿。 3. 血液传播：细小病毒 B19 可通过含该病毒的血液或血制品传播。感染的献血者可能没有症状但有很高的循环病毒水平，其血液中的病毒颗粒可高达 1012 个/mL。相比于接受单一供者血制品的个体，需定期输注由大量汇集血浆制成的血制品的个体感染该病毒的风险最大。来自欧美的数据显示，大约 60% 的成年人曾经感染过细小病毒 B19。其中以跟儿童接触者的职业者为多。比如学校教师、儿科护士。但来自中国输血医学的研究证实细小病毒 B19 在中国献血人群中的流行率处于一个相对较低的水平。如以 IgG 抗体、IgM 抗体双阴性提示未曾感染，那中国 67.2% 的人未曾感染过细小病毒 B19。但在地区间存在显著的差异。西南地区（昆明 , 柳州）的流行率显著低于中部地区（洛阳）和西北地区（乌鲁木齐）。目前中国并没有大规模流行病学调查——比如并未对儿童、儿童密切接触者做流行病学调查。因此并不能肯定中国的真实流行情况就是如此。由于该病毒的传播特征和危害，欧美不少国家已经在献血者的血标本里筛查细小病毒 B19。中国目前仍未普遍检测。未来可能视乎流行性做调整。二，临床特征细小病毒 B19 感染从感染到症状出现的潜伏期大约为 4-18 天。但值得注意的是，病毒感染相关的临床表现差异很大，从良性到危及生命不等。临床表现受与被感染者年龄、血液系统和免疫系统状态有关。大约 25% 的感染者在他们的感染期会完全无症状，而 50% 的感染者仅有不适、肌痛和发热等非特异性流感样症状。其余 25% 的感染者则将表现出 B19 感染的典型症状，包括皮疹、关节痛和/或水肿。 1. 非特异性症候群：发热、不适、肌痛、鼻炎、头痛、咽痛、厌食、呕吐、腹泻和腹痛。 2. 血液系表现：白细胞减少、血小板减少、暂时性红细胞再生障碍。部分重症患者会出现重度贫血、甚至诱发充血性心力衰竭、脑血管意外等死亡。免疫缺陷患者的细小病毒 B19 感染更为严重，可以导致急性或慢性贫血，部分会相当严重。笔者本人曾有在治疗的红斑狼疮患者死于严重的贫血，事后回想可能是细小病毒 B19 感染所致，可惜当年未能认识到…… 3. 皮肤改变：可有典型的面颊红斑疹（即所谓的掌掴面颊疹），并伴相对的口周苍白圈；也有麻疹样皮疹、融合性皮疹和水疱疹；在 Gianotti-Crost 综合征中，丘疹水疱性肢端皮炎可能伴有严重的皮肤瘙痒。掌击脸（ http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.tabletsmanual.com%2Fwiki%2Fread%2Ferythema_infectiosum&urlrefer=1c6ce16175f5d7495dc86bb481ddc486）手掌皮肤改变（http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.regionalderm.c&urlrefer=b1e2c174cda260ce02ecc23aa434df22 om/Regional_Derm/files/parvovirus_b19.ht水疱改变，下图为后续改变。来源见下http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.medical-place.com%2Ffifth-disease-is-among-several-possible-manifestat&urlrefer=ff3ca8b711cf743d2f3c7191e38c8249 4. 关节症状：可以表现为急性关节炎，在无皮疹的情况下易被误诊为急性风湿性关节炎。与成年男性和儿童相比，成年女性中的关节痛和/或关节炎更为常见。通常呈对称性，最常累及手、腕、膝和足等小关节；症状特征可与类风湿高度相似而容易误诊为类风湿关节炎。不过，关节症状多数在 3 周内消失，少数会遗留较长时间。但同样随时间推移而减少。曾怀疑细小病毒 B19 是诱发类风湿关节炎的病原体，但目前已明确两者无关联。 5. 其他脏器：可以诱发心肌炎、肝炎等等。被感染者本身的免疫状态、自身体质影响较大。 6. 孕妇：流产、宫内胎儿死亡和/或非免疫性胎儿水肿。胎儿水肿（http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fneoreviews.aappublications.org%2Fcontent%2F6%2F1%2Fe32&urlrefer=5c984033e951ea861478fc0a491ec222）三，诊断分析细小病毒 B19 可以导致跟类风湿关节炎极为相似的症状：晨僵超 1 小时、关节对称性受累、近端指间关节、掌指关节、腕关节受累等等。甚至血清学检查时也可以有类风湿因子阳性。由此带来的误诊并不少见！实际上，由于皮疹、关节痛、血液系症状，也时常被误诊为系统性红斑狼疮。因为抗核抗体也可以出现低滴度阳性。也有报道：例如系统性血管炎、特发性肌炎等等跟细小病毒 B19 相关。但目前不甚清楚。由于激素和免疫抑制剂的使用，确诊类风湿关节炎、红斑狼疮的病友被细小病毒 B19 感染，然后呈现出疑似类风湿或者红斑狼疮症状加重…… 这三个现象都颇为棘手。误诊类风湿、红斑狼疮还可以通过时间差异、血清学鉴别。但对已经明确诊断的类风湿、红斑狼疮再感染则很难鉴别。笔者本人也曾有过血的教训，终生为憾…… 总的来说，风湿科医生在用激素和免疫抑制剂前应再三思索，慎重、慎重、再慎重！参考资料： 1. KELLEY & FIRESTEIN’s Textbook of Rheumatology，第 10 版 2. Rheumatology，第 6 版 3. Uptodate 文献数据库

真的有「月子病」吗？最近一个很火热的新闻：山东淄博一产妇由于坐月子而中暑身亡——这其实是一个具有「中国特色」的疾病所致。国内权威教科书《中华围产医学》就详细介绍了「产褥中暑」这个病。有调查证实，「产褥中暑」是中国孕产妇的第 5 大死因。但查阅国际权威教科书《威廉姆斯产科学》、《高危妊娠》却看不到这个疾病。也就是说，国际上根本没这病！怎么会这样呢？根据《中华围产医学》的介绍，「产褥中暑」的发生与「避风寒」的风俗有关。通俗的讲就是「坐月子」导致！国外不「坐月子」所以没有病。而中国人「坐月子」则折腾出一个具有「中国特色」的疾病出来，你说这叫啥回事？故老相传，这是为了避免未来得风湿病——因为月子里没侍弄好、受了风寒呀。而风湿科医生们也经常碰到有人来询问：这是不是「月子」没坐好，弄出风湿病呀？我们要对妈妈们多一些呵护孕产妇的骨骼肌肉疼痛的确不少见！妊娠是一个许多躯体和生理状况改变的时期。孕妇必须要提供胎儿所需的营养和环境。孕妇自身也需要适应新的体型和激素环境的改变。比如： 1. 孕妇必须经历一个体重显著增加的过程。随胎儿生长发育变化，怀孕女性的体重重心也发生显著改变。体重重心改变引发脊柱腰段过度前凸、颈部前屈以及双肩向下移动。 2. 怀孕女性的四肢关节、脊柱关节出现显著松弛。这导致腰椎、四肢关节不稳定，从而容易带来骨骼肌肉损伤。 3. 为生产准备，骨盆前倾程度出现明显增加，这导致维持身体平衡的骨盆肌肉过度使用。为产道准备，孕妇骶髂关节和耻骨联合会增宽，并且活动性增加。 4. 孕妇会存在明显的体液潴留。这种体液潴留会除带来体重增加外，部分神经、肌肉等软组织水肿受压而损伤。 5. 胎儿生长发育所需，引发「骨骼和钙」代谢的激素变化。比如甲状旁腺素会发生周期性波动改变。在旧中国，北方冬天的孕妇往往因胎儿夺走身体钙质而出现严重骨质疏松，甚至有孕产妇牙齿松动脱落。前倾体位带来的脊柱压力综上述生理改变，这引发了一系列孕产妇相关骨骼肌肉疼痛。在这里我们分别讨论：一. 上肢的疼痛（1）de Quervain 肌腱病：病人往往描述手腕桡侧疼痛，并在拇指和手腕活动时加重。一些患者还可能会注意到手腕桡侧存在一定程度的肿胀和压痛。常发生患侧难以握持或抓紧物体。疼痛可放射至拇指或前臂。（2）腕管综合征：指腕管的正中神经受压引起的拇指、食指和中指的感觉异常、疼痛或麻木。受累患者常常从睡眠中醒来，伴有正中神经分布区域的烧灼感、麻木和麻刺感，75% 的患者为双侧发病。患者常报告会甩动手部以缓解不适。妊娠期相对常见，发生率为 2%-35%。虽然经常发生于妊娠晚期，但也可发生于任何时间。大多数病例在产后数周至数月的时间内逐渐缓解；然而，对于进行母乳喂养的女性，症状可延长数月。普遍认为是由妊娠相关的液体潴留导致腕管中的神经受压所致；影响骨骼肌肉系统的激素变化也可能参与其中。（3）手臂：一般认为是由于女性手臂力量弱，怀抱孩子等等带来的劳损。适当锻炼后手臂酸痛等症状可以缓解。怀抱孩子带来的骨骼肌肉损伤二. 孕产妇的腰背痛就如前述，这是体重增加、重心改变、关节松弛等多因素的共同所致。比如，孕产妇 L4-L5 水平腰椎的自然滑脱不少见。虽然有人把腰背痛归咎与生产时的椎管内麻醉。但这并没有可信依据。因为无论是否做椎管内麻醉，腰痛发生率不会改变。孕产妇腰背痛三. 骨盆、耻骨等的不适虽然骨盆、耻骨、髋骨的不适也可以归类与广义的腰背痛。但由于孕产妇该部位的问题更为常见和复杂，所以单独列出讨论。（1）骨盆带疼痛：它是一种发生在髂嵴后方和臀沟之间的锐痛，尤其是在骶髂关节附近。疼痛可能会放射至大腿后侧，并可能合并耻骨联合的疼痛或单独存在。疼痛可能在承重时加重，但久坐也可引起疼痛。可能存在骨盆底压痛。应注意需排除腰椎引起的疼痛。这类疼痛一般在生产后 6 个月内自然消退，少数人可能会迁延到 2 年以上。但长时间的迁延的疼痛需警惕为情绪反应而不止是生理现象。（2）耻骨联合：该部位的不适很常见。孕产妇为生产而出现耻骨联合分离现象。这现象利于孩子生产却带来孕产妇疼痛。剖腹产并不减少该现象所致疼痛。好在多数在生产后 1 个月内好转。（3）感觉异常性股痛：它也是产妇的经常主诉。股外侧皮神经是一单纯感觉神经，由于它从腰骶丛发出，行经腹腔，经腹股沟韧带下方，进入大腿的皮下组织，因此容易受到压迫。当它受压迫损伤后，就会出现疼痛、感觉异常等症状。大腿外上侧出现灼痛、感觉异常（麻木和刺痛）以及感觉迟钝（感觉减退）是感觉异常性股痛的典型表现。症状出现于妊娠晚期，通常在产后 3 个月内缓解，很少需要治疗。其他该部位的神经损伤也类似。（4）髋部不适：该症状的常见病因有：一过性髋部骨质疏松、髋臼唇撕裂、钙代谢紊乱相关的骨软化症、甚至股骨头坏死。体重增加、特定体位改变、胎儿对钙需求旺盛等等都是原因。一般来说髋部的疼痛也可以生产后自行缓解。只有持续不缓解的，才考虑超声、MRI 检查。髋关节不适四. 腿痛（1）痉挛性腿痛：腿部痛性痉挛常见，通常在妊娠后半程发生，且常在夜间发生于小腿。被认为是继发于乳酸和丙酮酸累积，导致受累肌群的非自主性收缩。不过，这也只是假说而已，还不够肯定。一般认为是缺钙所致，但有研究发现补钙并不能缓解症状。补充镁元素、水分或许有益。腿痉挛疼痛（2）腰骶部神经丛性腿痛： ①怀孕时相对罕见。可能是因妊娠子宫直接压迫而累及腰丛上段。症状常发生于妊娠 32 到 34 周左右。典型表现为腰痛或腹股沟痛、出现髋关节屈曲和内收无力，以及局限于大腿前内侧的麻木和感觉异常。 ②生产过程、生产后相对常见。位于骨盆缘附近的腰骶干不再得到腰肌的缓冲，而是紧贴骨性骨盆。胎儿下降过程中可以对腰骶干带来直接压迫。因此相对容易损伤。这常带来小腿外侧和足背侧的麻木和/或感觉异常，同时伴发足下垂。分娩时由于硬膜外麻醉而症状并不明显。容易被误认为是典型的产前阵痛，直到数小时后出现更明显的无力症状。五. 下肢（1）膝关节疼痛：就如前述，姿势改变、体重增加和韧带松弛度增加都会促使膝痛发生。膝部韧带松弛发生在妊娠后半程，而孕妇体重显著增加也发生在此时。因此症状往往在这个时候突出。膝关节疼痛则往往在生产后 4 个月后才显著改善。体重未能恢复减少产妇的膝痛病程延续风险高。（2）足痛：其病因、病程等等跟膝关节类似。只是外周性水肿也可促成妊娠期足部不适。宽松合适的鞋袜是对症治疗的常见措施。膝关节疼痛六. 其他（1）胸壁痛：妊娠女性在接近足月时可能会主诉低位肋区不适 (酸痛、压痛)，常常发生在右侧。推测这可能是由于子宫的压力作用于这个区域，且可通过穿宽松的衣服和改变姿势来提供更多的空间而缓解。（2）妊娠期及产后头痛：孕周大于 20 周的新发头痛的妊娠女性应排查子痫、脑血管病变。虽然偏头痛女性在怀孕是往往会缓解，但头痛轻度发作也不少见。产后头痛相当普遍，虽然多数较轻。但症状偏重的情况下要小心：椎管内麻醉副反应（硬膜穿刺后头痛）、脑静脉窦血栓形成性头痛、子痫头痛。「坐月子」不动增加血栓风险，导致中国女性更容易出现脑静脉窦血栓形成性头痛等脑血管病变。注解：图来源 | 视觉中国参考资料： 1. 妇产科医生田吉顺《真的有月子病这种病吗？》、《「产褥中暑」，一种很有中国特色的疾病》， 2.《威廉姆斯产科学》 3. uptodate 文献数据库

容许我宣传下自己------一个风湿科医生的自白我也算是狼疮吧的老人了。我最早是2013年到狼疮吧的。当时抱着跟狼疮病友交流的想法。但在交流的时候发现自己其实对狼疮的了解还不算很深入，很多狼疮病友遇到的问题也不懂如何解决。比如，狼疮病友的皮肤病、脱发、月经等等。甚至对药物的副反应等细节也不是那么熟悉了解。当时的想法时，自己作为风湿科医生也只能去了解狼疮病如何治疗。狼疮病友的皮肤病变等等只能让他们另请高明。作为医生不应该以解决病人的问题为己任吗？既然皮肤科医生能解决的，妇产科医生懂的，作为风湿科医生为什么不能懂？当时还在公立的大学附属三甲医院工作没时间去思考这个问题。当我跳出公立医院，来到了丁香诊所。这里贯彻：一切为了病人的理念。希望病人能一站式解决疾病问题。这让我想到自己在狼疮吧的感受?为什么那么多狼疮病友的问题我不能解决呢？于是我学习皮肤病知识、了解妇科知识，跟其他学科的同事讨论学习，只为了一个目标：能更好的解决狼疮病友的疾病问题。虽然不能说成为皮肤科专家、妇科专家等。但至少对狼疮相关的皮肤问题、妇产科问题等等有了一定了解。除了其他专科学习外，对狼疮、类风湿关节炎等疾病有了更深入的学习和了解。我越来越发现今天很多中国风湿科医生的诊疗误区和问题。比如激素不恰当使用、药物副反应的预防和控制不积极等等。在综合国际国内目前的最新的红斑狼疮诊疗理念下，越来越强调狼疮病友的脏器保护。很多关注我微信公众号的朋友都看过我相关文章：狼疮的最新诊疗理念、皮肤病知识等。现在，我想的是如何更好的回馈肯定我、支持我的狼疮病友。因此我跟诊所申请了一个狼疮病友会的计划。即福州丁香诊所将面向红斑狼疮病友推行免诊金的长期病友会。每个申请该病友会的狼疮病友在福州丁香诊所都不需要支付高额诊金。我们将建立一个长期跟踪随访的体系，长期综合规划治疗狼疮及相关疾病。我们的诊疗优势是： 1，强调控制激素使用量；在保证疾病控制前提下尽可能减少激素，减少激素副反应 2，强调合理使用免疫抑制剂，更好的减少狼疮复发反弹几率； 3，强调免疫接种、减少狼疮感染风险 4，为狼疮病友怀孕、生产保驾护航 5，强调狼疮病友的心血管疾病风险预防、肾脏保护对此感兴趣的朋友可以加我个人微信：aisikao825。也可以加我微信公众号：爱思考的希波克拉底信徒，了解我丁香诊所狼疮治疗的先进理念。

朋友们，我又回来了因为工作调动的关系，我相当长时间没有来狼疮吧了。但一直有不少朋友通过QQ、微信来加我。我很高兴有那么多人能认可我。现在相对有空闲的情况下，我又回来了。

世界狼疮日来临，一起来认识红斑狼疮吧！ 2004年5月，在第七届国际狼疮大会期间，与会代表提出将每年的5月10日作为“世界狼疮日”(World Lupus Day)。在狼疮日来临之际，笔者作为风湿科医生将跟大家一起了解红斑狼疮。红斑狼疮最早描述了红斑狼疮的医生可能是希波克拉底（Hippocrates，前460年——前370年）。他描述了一种皮疹为herpes esthiomenos（可翻译为痛苦的皮炎）。从描述来看，疑似为红斑狼疮皮疹。公元855年，法国籍基督教巡回大主教Hebernus第一次用lupus描述了一种皮肤病：一位主教罹患了一种貌似被狼咬过的皮肤病。 Rogerius Frugardi 在公元1230年再次用lupus来描述一种溃疡、疮改变的皮疹。不过在15世纪时，医生认为狼疮是一种供血过多疾病，流行用放血疗法来治疗该病。较为出名的Swiss German，他用lupus来定义一种皮肤病，其皮肤表现「犹如饿狼啃食过一般」。红斑狼疮皮肤 1502 年，德国医生Johann Trollat von Vochenberg 出版的德语书籍《Margerita Medicine》也曾描述了红斑狼疮，尽管没有用lupus这一词汇（lupus为拉丁语「狼」），但仍将皮肤表现描述为「被狼啃咬」过。 Robert Willan 在1790年撰写了《Manual of Skin Diseases》（《皮肤病手册》），他定义面部和鼻子皮肤上的破坏性、溃疡为lupus。 19世纪里，法国皮肤病专家Laurent Theodore Biett将红斑狼疮分为累及皮肤表面、皮肤深层以及皮肤增大。同时，他又erythema centrifugum来描述了可能在今天为急性红斑狼疮皮疹。法国皮肤病专家Laurent Theodore Biett的学生Pierre Louis Cazenave在1833年用lupus erythematosus来描述红斑狼疮。他对红斑狼疮皮疹的自然演变描述的详细而精确。 Ferdinand von Hebra则第一个描述了典型的蝴蝶样红斑（butterfly rash）。而Hebra的女婿Moritz Kaposi在1872年第一个指出lupus erythematosus是一种系统疾病；它不仅仅有皮肤表现，还会导致淋巴结肿大、发热、关节炎。他还用discoid lupus（盘状红斑）来描述一种狼疮皮疹表现形式。蝶型红斑在1895到1904年间，William Osler 诊断了29例有红斑和血液损伤的病人。他还命名了systemic lupus erythematosus（SLE, 系统性红斑狼疮）。他指出，该病不仅仅是皮肤红斑、关节炎、淋巴结肿大等，它还可以导致肾脏病变、肺和心脏受损。狼疮肾炎病理图片 Jonathan Hutchinson则指出了红斑狼疮有光敏感性。此后1923年，Emanuel Libman 和 Benjamin Sacks发现了4例非特异性心内膜炎患者。他们中有些人有面部皮疹、肾脏病变。他们还意识到这类病人跟Osler 描述的红斑病人类似-----尽管他们没有用SLE这个名词。 Baehr、 Klemperer和 Schifrin 在1935年对狼疮肾炎患者展开了尸体病理解剖研究，开始提出红斑狼疮是一种弥漫性结缔组织疾病。上述红斑狼疮的古典时期已经介绍完毕，红斑狼疮的现代时期将从深入挖掘发病机制开始说起。 1948年，Mayo 诊所的Malcolm Hargraves和他的同事Robert Morton在25个红斑狼疮患者的骨髓里发现一种细胞，他们命名为狼疮细胞（lupus erythematosus (LE) cells）。当时他们认为该细胞可以特异性的指向红斑狼疮。狼疮细胞示意图 1950年Haserick证明导致导致狼疮细胞出现的原因是球蛋白。 1955年Moore 和 Lutz证实，梅毒血清假阳性（即明确无梅毒，但对梅毒血清检查却是阳性）有较高罹患狼疮的风险。 1957的Holman和Kunkel第一次用间接荧光免疫新技术而更敏感的检测到针对细胞核的自身抗体（球蛋白）。荧光免疫的抗核抗体显象 George Friou（在1958年）和Holman（在1959年）认为导致狼疮细胞的球蛋白针对的是DNA和核酸组蛋白的球蛋白。 George Friou在进一步研究后，于1967年把针对DNA的球蛋白命名为抗核因子。此后学界普遍把抗核因子命名为抗核抗体。 …… 参考资料： 1，《 Systemic Lupus Erythematosus Basic, Applied and Clinical Aspects 》 2，《 O R L OXFORD RHEUMATOLOGY LIBRARY Systemic Lupus Erythematosus 》 ================================= 《系统性红斑狼疮：古老而神秘的疾病》《红斑狼疮病友孩子的患病风险与极早期诊断》《依靠什么来区分男孩和男人？----探讨红斑狼疮标准》《妈妈们的担心：新生儿狼疮》《儿童的系统性红斑狼疮特征》《系统性红斑狼疮的心血管表现与风险》《漫谈红斑狼疮治疗（2）：心血管风险的筛查与控制》《漫谈红斑狼疮治疗（1）：战略规划与布局》《漫谈系统性红斑狼疮治疗（3）：激素的合理使用（下）》《是治疗红斑狼疮，还是治疗抗核抗体？》《羟氯喹是狼疮治疗的基石》《环磷酰胺----斩杀狼疮的上古神兵利器》《红斑狼疮治疗的新王者之剑：霉酚酸酯》《治疗狼疮肾炎的七伤拳-----环孢素与他克莫司》《女性系统性红斑狼疮病友应积极拥抱婚姻家庭》

环磷酰胺----斩杀狼疮的上古神兵利器二战后是一个科技迅速进展、科技改造社会的黄金时代。1944年美国Mayo诊所的内科医生Philip S.Hench第一次用激素治疗类风湿关节炎。激素的神奇效果很快被医学界广泛认可，并开始用于治疗其它疾病，例如红斑狼疮。1948年Mayo诊所的Hargraves、Richmond及Morton发现了狼疮细胞（LE)。 1950年Hench跟Mayo诊所的2位同事因为糖皮质激素的推广而获得诺贝尔医学奖。1957的Holman和Kunkel第一次用间接荧光免疫新技术而更敏感的检测到针对细胞核的自身抗体。从这开始，美国纽约的狼疮诊断人数从「10万之4.14」涨到了「10万之13.44」。而1958年环磷酰胺正式上市，也很快就被引入到红斑狼疮的治疗中来。自此，红斑狼疮诊疗的「经典」都已悉数登场。环磷酰胺是最开始的肿瘤化疗药物苯丁酸氮芥的改良产物。在治疗风湿性疾病领域，由于副反应更少而取代了氮芥。尽管50多年过去而新药层出不穷，但环磷酰胺还是红斑狼疮、血管炎等重症风湿病的关键药物。(环磷酰胺分子图）美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)为了验证环磷酰胺的疗效，于1972年用一个杂交鼠制造了一个红斑狼疮的动物模型。然后用环磷酰胺、硫唑嘌呤、激素治疗。最终发现，含有环磷酰胺的治疗效果最好，而时间越长效果越好。实际上在此之前，环磷酰胺已经在临床上治疗红斑狼疮。我们知道红斑狼疮最常见且较为严重的脏器损伤对象是肾脏，因为狼疮肾炎的急慢性损伤结果是尿毒症。当「尿蛋白定量≥1g/天」，患者的尿毒症风险显著增高。为了比较环磷酰胺、硫唑嘌呤、激素这3个药物的效果，美国NIH 在1969年开展了一个针对狼疮肾炎且「尿蛋白定量≥1g/天」的跨度超17年研究证实：环磷酰胺超过了所有其他药物！当时结果是：单独用激素的病人在10年后超50%有尿毒症，而15年后80%是尿毒症。对比的是，15年后「激素+硫唑嘌呤」的有40%为尿毒症，而用「激素+环磷酰胺」的仅仅10%为尿毒症。这个研究证实，在最开始治疗的1年内，单用激素的疗效跟其他没有明显区别。而第2年后开始，单独用激素的疗效开始显著差于其他组，主要表现是血肌酐翻倍率、尿蛋白控制效果有差距。在治疗5年后尿毒症发生率开始有明显区别。在2004年纳入多个临床对照研究后做综合分析后肯定：糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺这3个药物对比，环磷酰胺的疗效最好，其肾脏保护作用很肯定。实际上，中国风湿病学的开创者张乃峥教授在他1999年出版的《临床风湿病学》相关章节里强调了几点：1，对于中重度的狼疮，环磷酰胺治疗不应该延迟、犹豫；2，环磷酰胺应该是维持治疗的重点，而维持时间上以2-3年为宜；3，激素的长期副反应要更重视，哪怕剂量偏低。张教授在书中感叹：环磷酰胺是治疗狼疮的重要工具，医生们认识不足！要或迟迟未能尽早使用，要或使用后不敢给足剂量，要或产生缓解后不敢长期维持。张教授最后大声呼吁：这种情况应该予以扭转！（中国风湿病学的开创者张乃峥教授）不过值得注意的是，张乃峥教授写作该书时，硫唑嘌呤和环磷酰胺已经有相当经验，但吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）还没有广泛运用。同时，羟氯喹的价值也还没得到更深刻更全面认可。当年的苯丁酸氮芥因为副反应而被淘汰。现在已经很少有医生用氮芥治疗狼疮的经验。不过当年的经验证实，氮芥的疗效甚至有可能优于环磷酰胺（有争议，并不肯定）。但由于其副反应：恶心、呕吐、白细胞减少、远期癌症风险（尤其是白血病）显著增高，氮芥已经基本不用了。环磷酰胺是否也会走向这一天呢？环磷酰胺的最常见副反应有： 1，在一次性大剂量注射时，很多病人有恶心、呕吐、乏力、脱发、抑制骨髓造血、甚至有病人出现急性心功能衰退。 2，导致抵抗力下降而容易感染、 3，慢性总剂量较大后抑制骨髓再生、带来肿瘤风险增高 4，膀胱出血 (中国人相对不容易出现）、 5，性腺受损伤：男性精子数量下降等、女性卵巢早衰环磷酰胺不同的使用方法其副反应也有各有不同。总的来说一次剂量越大则副反应越大，病人一生累积量越大则副反应越大。美国NIH的研究认为一个月一次的注射较大剂量的环磷酰胺副反应少，而且疗效跟每天口服给药方案效果一样。然而，来自中国的多项研究证实，「一月一次大剂量注射」比「一次低剂量但高密度给药」疗效要差很多。因此，基于这些研究和笔者个人经验，我已经基本抛弃了环磷酰胺的「一月一次大剂量注射」治疗方案。（具体参考《漫谈红斑狼疮治疗：狼疮肾炎（上）》、《狼疮肾炎的维持与预防性治疗》）然而，「一次低剂量但高密度给药」的环磷酰胺策略固然可以避免「一次性大剂量注射」带来的：恶心、呕吐、乏力、脱发等副反应（见上述）。但抵抗力下降更为明显，性腺损伤更为突出，尤其是当累积剂量偏大的时候。对于药物疗效与副反应的权衡对比时，有一个很有意思的现象。医生往往更容易关注疗效而忽视副反应，而病人更容易关注药物副反应而忽视疗效追求。比如，很多病人在知道环磷酰胺疗效比硫唑嘌呤更好时，但考虑到副反应还是选择了硫唑嘌呤治疗。硫唑嘌呤跟环磷酰胺是同一个时代的药物。在治疗红斑狼疮方面，环磷酰胺以优异的疗效而获得更大肯定。尽管硫唑嘌呤的副反应更少一些，但疗效的差距太大，尤其是在重症狼疮方面环磷酰胺远远超过硫唑嘌呤。此后环孢素出现，环孢素在肝移植方面取代了环磷酰胺（环磷酰胺先取代了硫唑嘌呤）。但在红斑狼疮治疗方面由于其慢性肾毒性的存在，一直未能进入狼疮治疗的首选阵容。替代环孢素的类似药物为他克莫司。他克莫司由于优越的疗效，相对偏低的肾毒性等成为现代肝移植的绝对主打药物。然而，其慢性肾毒性虽然比环孢素少，但并非没有。真正动摇环磷酰胺的绝对主力地位的药物是吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）。而这点请关注下期文章，文章暂定名字：狼疮治疗的新王者霉酚酸酯。

病毒、关节炎与红斑狼疮（上）很多病毒都可以引起关节炎，即出现典型的「炎性关节病」：关节肿胀、关节处皮肤温度增高、有压痛、早晨起来关节僵硬、关节活动后症状缓解……由于其表现形式很容易误导病人和医生以为存在「类风湿关节炎」或「系统性红斑狼疮」。不但如此，对于罹患「系统性红斑狼疮」、「类风湿关节炎」等疾病的病友来说，出现关节症状反弹时也需要鉴别到底是疾病所致，还是病毒感染所致。如果是病毒感染导致的症状而被误诊为「狼疮/类风湿关节炎」疾病活动增强，那伴随而来的加量「激素和免疫抑制剂」可能会让病情失控，甚至让病人死亡。（红斑狼疮常见骨骼肌肉痛，也是炎性关节病变）那么我们就一个个病毒来讨论。一，乙肝病毒（hepatitis B ，HBV） 10%-25%的HBV患者出现关节炎。关节炎通常在疾病前驱期出现。关节炎症状出现时可能还没有肝炎的其他临床表现。女性的发病率高于男性。手关节和膝关节最常受累，腕关节、踝关节、肘关节、肩关节和其他大关节也可受累，且晨僵常见。总的来看，关节炎的特征有：对称性、游走性，并可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。 HBV相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。当然也可以有其它皮肤症状。急性乙型肝炎相关性关节炎患者可能会出现肝功能检查结果异常、补体水平短暂性下降和循环免疫复合物水平升高。慢性HBV感染个体的关节炎可能持续更长时间，且可能存在免疫复合物介导疾病的其他实验室和临床表现。包括如结节性多动脉炎、肾小球肾炎和原发性混合型冷球蛋白血症综合征。如果出现结节性多动脉炎、肾小球肾炎或者冷球蛋白血症，其诊疗将变得更复杂。但总的概率偏低，所以在这里就不多说了。总的来说，乙肝相关的关节疾病呈现出自限性，没有进展至慢性关节炎或出现关节损伤证据的证据。二，丙肝病毒（Hepatitis C，HCV）在2%-20%的HCV患者中发现了关节炎。2/3病例的关节炎呈现出短暂性类风湿样特征（多个小关节的关节炎样表现），而其余1/3是寡关节炎。HCV导致的关节炎可以很好的模拟类风湿关节炎，因此医生如想早期诊断类风湿关节炎则必须排除HCV。相当数量的HCV感染患者表现出对病毒产物的抗体应答从而导致形成循环免疫复合物。这些免疫复合物随后可能会沉积在组织里，从而诱发原发性混合型冷球蛋白血症。HCV是相对常见的导致冷球蛋白血症的病因。混合型冷球蛋白血症的临床症状有：关节炎、肾小球肾炎、血管炎症状。其血管炎性的典型症状有肢体麻木、腹痛、头痛等等。混合型冷球蛋白血症是一个复杂的话题，在这里就不过多讨论。三，风疹病毒风疹病毒是披膜病毒成员之一，披膜病毒包括2个属的小包膜RNA病毒：甲病毒属和风疹病毒属。风风疹病毒是风疹病毒属的唯一成员。风疹的潜伏期通常为14-18日(范围为12-23日)。风疹通过吸入传染性大颗粒气溶胶而感染，因此，密切长时间接触被感染者会增加感染机会。病毒最初在鼻咽部细胞和区域淋巴结复制。感染后5-7日出现病毒血症，病毒经血液播散全身。在此期间，从咽部和血液中可分离出病毒，有时随后可从许多其他部位分离出病毒，包括滑液、尿液、支气管肺泡灌洗液及脑脊液。被感染个体在出现明显临床症状前1-2周即可排出病毒，有潜在传染性。多数感染者并无症状，因此，那些有症状的感染者很难找到具体的感染源头。疹病毒感染的典型表现为急性斑丘疹伴累及耳后、颈后和枕下淋巴结的显著淋巴结肿大。皮疹为浅粉色，开始为面部斑丘疹，并扩散至累及躯干、手部和足部，但不累及手掌和足底。（风疹皮肤表现。因不累及手掌、足底而可以跟某些出疹病变鉴别）风疹病毒被认为会优先在滑膜组织中生长，受感染者的关节组织里可以培养出了风疹病毒。目前已知，风疹病毒通过直接感染关节滑膜而产生关节症状。高达30%的女性风疹病毒感染者和6%的男性风疹病毒感染者有关节症状。风疹病毒引起的关节症状发作通常是突然的，在大多数患者中出现在皮疹前及后的一个1周时间段内。接种风疹病毒疫苗也可以在后2周左右出现关节症状。跟风疹病毒感染一样，女性接种疫苗后也相对容易有关节症状。风疹病毒导致关节受累模式与风湿热中的关节受累模式相似，呈对称性、游走性，并表现为渐进式多关节受累。不过，大多数关节症状在2周内消退。手、腕和膝部的小关节最常受累，而较大关节更少受累。关节痛比真性关节肿胀常见得多；然而，常有关节周围软组织显著疼痛和肿胀以及腱滑膜鞘受累，偶尔可导致腱鞘炎和腕管综合征。在少数情况下，关节症状可能持续很长时间，甚至达长达1年之久。但，没有慢性关节损伤的证据。关节症状的复发虽然不常见，但是常见于接种风疹病毒疫苗后。风疹相关关节病的诊断必须通过从鼻咽或关节组织中分离出病毒，或者是有IgM应答的急性病毒感染的血清学证据而证实。关节液的检查结果与炎症性关节病一致，即关节液里有大量白细胞等炎症细胞浸润。四，微小病毒B19（parvovirus B19 ，又译为细小病毒B19）微小病毒B19属于细小病毒科的红细胞病毒属，属于小单链DNA病毒，可在红系祖细胞内自主复制。由于它有种属特异性，因此不会引起人畜相互交叉感染。微小病毒B19感染者一般无特征性症状。来自美国的数据显示，超60%的成年人曾经感染微小病毒B19，但超70%的感染者可能从未觉得有过症状。由于感染的普遍性，难以让「免疫力受损者」免受病毒侵蚀。微小病毒B19的典型是“第5病”（即传染性红斑 erythema infectiosum, EI)：鲜红色“掌击样脸皮疹”、躯干、四肢的斑疹或斑丘疹。也可以有流感样症状：发热、头痛、咽痛、咳嗽、厌食、腹泻和关节痛。（儿童感染微小病毒B19后出现的：鲜红色“掌击样脸皮疹”）大约8%的受感染儿童和60%的受感染成人出现了关节症状。关节炎可能伴随皮疹或紧随皮疹发生。女性(59%)比男性(30%)更常出现关节病，许多成人仅有关节炎而无其他前驱或合并症状。在成人中的典型模式为急性发作的对称性多关节型关节炎，近端指间关节和掌指关节最常受累。这点很像类风湿关节炎！从而经常误导诊断，让医生以为病人罹患类风湿关节炎。在儿童中，关节病可以是非对称性和少关节型，最常累及膝关节。关节痛比真性关节肿胀更为常见，尽管两者均可能发生。关节僵硬是常见的。关节症状一般会在6周内缓解，偶尔情况下数月才消退，但是有关于复发的报道。由于症状的模拟性太强，从而让儿童可能符合幼年特发性关节炎的诊断标准。这时医生必须警惕到微小病毒B19的可能性！感染该病毒还可以导致多种其他临床表现，但具体形式取决于潜在的宿主。儿童可能仅仅是EI，而有基础溶血性疾病的患者可以出现暂时性再生障碍性危象(transient aplastic crisis, TAC)，免疫功能损害者的慢性纯红细胞再生障碍；在妊娠期感染可导致死胎。 B19感染还可表现为见于儿童和成人的非特异性热性疾病伴结缔组织病样综合征，很类似于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)。该综合征表现为皮疹、关节痛/关节炎、其他结缔组织病样症状和实验室检查结果异常（自身抗体的假阳性）。实际上，SLE病人在诊治过程里也必须警惕微小病毒B19感染。因为病毒感染也可以模拟狼疮症状，并带来严重的后果。笔者本人诊治的一红斑狼疮病人本来疗效很好。后来一次症状反弹，并同时出现慢性纯红细胞再生障碍，但当时尚未认识微小病毒B19。因此还继续按照一般的狼疮病情反弹治疗。最终病人死于狼疮和贫血。这一病人让我耿耿于怀。笔者经历的教训是惨痛的。希望大家能切记切记！

哮喘急性发作的治疗哮喘作为一个慢性疾病，其发病率越来越高。最近的大新闻就是俄罗斯黑客曝光运动员基于医疗原因使用禁药。这时候大家发现运动员里哮喘发病率很高。实际上越是发达国家、越是环境卫生良好家庭长大的孩子越容易有哮喘。在中国，上海的哮喘发病率显著高过中西部地区。而今天我们来说说哮喘。目前医学界的共识是，哮喘患者的成功管理包括以下4个基本要素： 1，对症状及肺功能的常规监测 2，通过患者教育建立临床医师与患者的伙伴关系 3，控制引起哮喘发作的环境因素(触发因素)及共存疾病 4，药物治疗但很可惜的是，在今天中国的医疗制度设计、医疗环境下，【医师与患者的伙伴关系】那就是梦幻泡影呀！因此，哮喘控制不良，哮喘急性发作的患者较多。医生如何面对哮喘急性发作呢呢？哮喘急性发作处理的基本原则如下： 1，评估发作的严重程度 2，早期可增加吸入性短效β受体激动剂的使用频率，并考虑对重度发作同时使用异丙托胺 3，如果患者对吸入性短效β受体激动剂没有即时且显著的反应，则开始使用全身糖皮质激素 4，对治疗反应进行频繁的(每1-2小时)客观评估，直至记录到明确、持续的改善 5，若患者4-6小时后对治疗仍没有良好反应，则将患者收入至高度监测和治疗的医疗机构 6，教育患者关于早期识别及治疗复发性发作的自我管理原则，并针对复发性症状制定“哮喘行动计划”，这样有助于患者减少急性发作频率，改善长期预后。这里需要注意的是，急性发作期的哮喘使用加倍剂量的糖皮质激素吸入能否避免全身用激素？一项良好执行的双盲安慰剂对照试验纳入了390例哮喘患者，受试者在哮喘症状加重时被随机分配到其通常剂量吸入型糖皮质激素加倍组或安慰剂组(两组使用相同的吸入装置给药)。在1年的研究过程中，全部患者中超过半数经历了哮喘加重发作，12%最终需要使用泼尼松龙进行全身糖皮质激素治疗以控制症状。两组患者对于全身糖皮质激素治疗的需求的差异无统计学意义，这表明，一般来说，急性情况时使用加倍剂量的吸入型糖皮质激素对哮喘急性发作的进展几乎没有临床影响。了解糖皮质激素机制的医生都明白，糖皮质激素通常剂量下是通过其基因机制起效，一般其临床见效在30分钟以后。除非使用非常大激素量（例如激素冲击量），否则不可能几分钟内见到临床疗效。这也是为什么反对短时间内反复用糖皮质激素的原因。既然双倍剂量吸入糖皮质激素无效、短时间内反复用激素无效，那怎么办？目前有临床研究认为，4倍剂量的激素吸入或许能减少全身用激素可能，不过证据还不充分。综合目前的研究来说，现在倾向于，哮喘急性发作时，加倍激素吸入并不能减少全身用激素的可能性。在吸入常规剂量糖皮质激素后，较高频率的吸入性短效β受体激动剂却没有即时且显著的反应，则应该在吸入常规剂量的4倍激素。但这应该至少是前次吸入治疗的30分钟后。当然也可以直接初次即吸入常规剂量的4倍。如上述措施仍无效，应该直接全身用糖皮质激素，而不是一味继续加大激素吸入。对于哮喘急性发作一般有两步处理。一，患者的即时处理；二，转诊给医生。一，患者的即时处理有些患者对哮喘症状加重非常敏感，而其他患者只有当气流减低变得显著时才能察觉到。对于后组患者，呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF)的下降可能是哮喘控制正在恶化的最初体征。峰流速值较正常值或患者的个人最佳值下降20%以上则表明存在病情恶化，且有助于衡量变化的严重程度。峰流速降低到基线水平的50%以下应被认为是重度发作。国际上提倡哮喘病人在家行呼气峰流速（peak expiratory flow, PEF）测定。个人家用峰流速计容易获得、价格便宜且易于操作。由于测定结果与患者的使用技术密切相关。因此，临床医师会定期检查患者使用峰流速计的情况，并纠正其操作中的错误。但很可惜的是，国内患者使用家用峰流速计的并不够普遍。采用让患者同时采用哮喘症状与家用峰流速仪来监测其病情为最佳的监测方法。可以让患者写日记，记录每日的PEF读数以及有无任何哮喘症状。这种双重方法可帮助患者观察触发因素暴露与峰流速下降和/或哮喘发作之间的因果关系。患者应认识到这种监测是为了检查治疗效果，并为可能的病情恶化发出早期预警。当患者识别到哮喘发作开始时，他们应当如下自我给予吸入性短效β受体激动剂：定量吸入器(metered dose inhaler, MDI)给予2-6喷(根据个体通常有效且耐受的剂量)。同时患者可以吸入常规剂量的糖皮质激素或者直接吸入4倍常规剂量的激素。当然，上述措施也可以采用雾化方式完成。给予上述措施后患者应再次进行峰流速测定。根据对吸入型β受体激动剂的初始反应，患者选择继续自我治疗或者转诊医生。如上述措施未能即时且显著见效，可以在20分钟后再次吸入短效β受体激动剂。而糖皮质激素应在初次吸入的至少30分钟后才能再次吸入，此时不建议继续常规剂量而应该至少4倍常规剂量激素吸入。上述措施如仍无效建议直接转诊医院。一些条件有限且没有明显生命危险的哮喘病人可以自我短程口服激素治疗。其剂量采用泼尼松0.5mg/kg.d----1mg/kg.d或其他激素的等效剂量。其疗程应为5-7天。疗程足时临床明显见效则迅速减量并停用。二，需要转诊给医生的指针有一些致病性哮喘发作提示，在这些情况下不应该是等待【患者即时处理的反应】： 1，既往重度发作[如，进行插管或入住重症监护病房(intensive care unit, ICU)] 2，过去1年有2次或更多次因哮喘住院治疗 3，过去1年有3次或更多次因哮喘急诊科就诊 4，过去1月因哮喘住院或急诊科就诊 5，每月使用超过2罐(canister)短效β受体激动剂 6，难以感知哮喘症状或发作的严重程度 7，社会经济地位低、居住在内城区、违禁药物使用、重大的社会心理学问题 8，共病，如心血管疾病、慢性肺病或精神疾病除上述因素提示需要转诊外，还有一些临床迹象提示需要即时转诊给医生，而不是等待【患者自我即时处理】的反应性。例如：奇脉(即吸气时收缩压下降至少12mmHg)、使用辅助吸气肌(如，胸锁乳突肌)、显著出汗、因气促而不能仰卧，均提示严重的气流阻塞。遗憾的是，这些表现并不是严重发作的敏感指标；多达50%的严重气流阻塞患者并不会表现出上述任何异常。没有上述情况的前提下，一般是患者即时处理，并根据即时处理的效果决定下一步诊疗措施。根据【患者即时处理的反应】的转诊指针如果复测峰流速增加至患者个人最佳值的80%以上，则患者可能能够安全地继续自我治疗。对于对吸入型短效支气管扩张剂反应不完全的患者，如果复测峰流速增加至患者个人最佳值的50%-79%，则患者应开始口服糖皮质激素并尽快转诊给医生。对严重哮喘发作及时给予口服糖皮质激素很可能是降低急性哮喘发作住院治疗的最有效策略。对于患者即时处理后，PEF仍低于基线的50%、有重度哮喘发作的症状或体征(如，显著气促)，或具有致命性发作的高风险，则应立即就医。在等待医疗援助时，应继续给予吸入短效β受体激动剂并可以口服标准剂量的糖皮质激素。三，转诊给医生后的医生处理原则 1，评估动脉血二氧化碳分压：急性哮喘发作中，呼吸驱动力几乎总是增加，导致过度通气及PaCO2相应降低。因此，升高的或甚至正常的PaCO2水平提示，气道狭窄非常严重。 2，胸部影像学检查：哮喘急性发作时的胸部X线检查除发现哮喘应有的肺部过度充气外，真正有意义的异常发现（胸、纵隔气肿、肺炎或肺不张）约2%。所以一般在如下情况应该完善影像学检查： a,体温>38.3℃、 b,无法解释的胸痛、 c,白细胞增多或低氧血症、 d,静脉注射毒品滥用、 e,免疫抑制治疗中或免疫缺陷病人 f,肉芽肿性疾病、 g,近期癫痫发作、 h,癌症、 I，胸部手术或心力衰竭的病史 3，接诊完善检查的同时采取如下措施： a，立即予以全身激素：没有呕吐、进食困难者，可以口服。一般40-60mg泼尼松。值得注意的是全身性糖皮质激素要直到给药后长达6小时时才会有临床上明显的起效，因此医生不应该在此期间加量予以激素。如果明确患者已经全身用激素达到标准剂量，应该继续等待至少6小时后再评估。如有可能危及生命的哮喘发作，建议予以每6-12小时甲泼尼龙60-80mg。 b，通过持续气流雾化给予2.5-5mg的沙丁胺醇(或等效药物)，每20分钟给予一剂，连续给予3剂，然后根据需要每1-4小时给予2.5-10mg。对于危重症患者，一些临床医生倾向于使用持续雾化，10-15mg持续1小时给药。 C,吸入型抗胆碱能类药物: 重度哮喘发作的患者加用异丙托胺,异丙托胺的成人雾化剂量是每20分钟500μg，连续给药3剂，随后按需给药。因为包含异丙托胺和沙丁胺醇两种药物的MDI配方含有可能引起过敏反应的大豆卵磷脂，故不应用于对花生或大豆高度敏感的患者，不过，目前仅含异丙托胺的MDI制剂已不再含有大豆卵磷脂。为安全计，不建议使用两个药物联合的MDI配方。 d,硫酸镁：常规哮喘治疗1小时内无效，则应该立即静脉用硫酸镁50mg/kg(最多2g)的剂量静脉给予硫酸镁，持续20分钟。注意对肾功能不全者可能需要调整剂量，除此外硫酸镁静脉使用的安全性很好，疗效也很肯定。对于可疑危及生命的哮喘发作，似乎不需要等待1小时，而可以立即给予。一项针对这些研究的meta分析发现，当在支气管扩张剂和糖皮质激素的基础上加用硫酸镁时，可有效预防中至重度哮喘急性发作住院。每治疗4例患儿即可减少1例住院。另一项系统评价和meta分析在5项独立的研究中评估了对182例β受体激动剂治疗无效的患者使用镁剂治疗的效果，结果发现，使用镁剂显著改善了呼吸功能测试结果，也减少了住院次数。 E,皮下或肌内注射肾上腺素或特布他林 :对于吸气流较弱的重度哮喘发作儿童，或者因焦虑而无法配合初始雾化治疗或初始雾化治疗疗效欠佳的幼儿，皮下或肌内快速注射β受体激动剂(可能优于吸入该药。肌内注射的药物吸收更快，但尚无研究对此进行直接比较）。通常，对于通气较差的重症患者，应在到达急诊科后数分钟内给予皮下或肌内注射，同时开始沙丁胺醇治疗并建立静脉通道。但医生应该明白上述措施对成年病人的副反应。只有权衡好处大于坏处时才考虑上述措施。需要明确反对的治疗方案，因为这些方案已经明确无效。 a,甲基黄嘌呤 b，吸入型糖皮质激素 c,无足够证据下经验性予以抗生素-----除非有足够证据提示细菌感染。 d,白三烯受体拮抗剂:急诊抢救时无效，但对于后续治疗是有益的。四，气管插管的指针与准备对于大部分患者(包括哮喘患者)，由3项临床评估组成的简单评估方法可区分需要气管插管的患者： 1，气道通畅是否不能维持或保护？ 2，氧合或通气功能是否衰竭？ 3，预计病情是否恶化(特别是气道)？(即，预计的临床病程是什么？) 这些需要足够经验的医生来判断气管插管的必要性。医生应该明确气管插管本身会带来很大的副反应。但气道保护受到严重危险而危及生命，则应该气管插管。予以：预充氧、利多卡因预处理气道、氯胺酮麻醉有利于气管插管实施。

血肌酐测定的错误解读医生们通常用血肌酐的高低判断人的肾脏功能。但，血肌酐的测定却容易被误导。血肌酐是血肌酸的代谢产物。当肌肉含量增加则肌酸含量增加-----这是运动员的肾脏功能正常，但却血肌酐往往比普通人增高的原因。此外，食物里的肌酸增加都可以增加肌酐的产出-----常见于进食大量熟肉后可升高44-88μmol/L之多，因为肌肉含肌酸。除肌肉量，或者食物里的肌酸会干扰外。还有两种情况会干扰血肌酐的测定。 1，正常人约15%的尿肌酐由近端肾小管分泌,。肌酐在生理性pH范围内是有机阳离子，由有机阳离子分泌泵分泌，该泵可被其他有机阳离子抑制。一些药物或者食物可干扰肌酐分泌而导致血肌酐自限性、可逆性升高约35-44μmol/L且不改变真实肾脏功能。 2，血清肌酐最常用碱性苦味酸法测定，这种比色法可将其他其他物质当做为肌酐色原识别，于是出现假的血肌酐增高。换用酶法（肌酐亚氨水解酶的Ektachem法、使用肌酸酐酶、肌酸酶和肌氨酸氧化酶的肌酐PAP法)测定能减少这种干扰。但酶法测定也有特定的药物会干扰结果，比如抗真菌药物氟胞嘧啶可干扰Ektachem测定法，可使肌酐测定值升高达60%之多。我们常吃的豆制品可能同时有上述两者机制干扰了血肌酐测定，而导致虚假的血肌酐偏高。

未分化结缔组织病与狼疮，两个人还是一个人？【未分化结缔组织病】与【狼疮】，这是两个人，还是一个人？这其实就是一个命名的问题。几乎所有狼疮患者会抗核抗体阳性，没有阳性的狼疮多数是检查方法问题，并不真正的为抗体阴性。因为狼疮可以理解为【致病性自身抗体导致的综合征】！未分化结缔组织病的命名是基于这样以一个原因。目前临床上已经有了一些经典的抗核抗体相关疾病的【分类标准】。但有那么一批病人，有症状有问题+抗核抗体阳性+不能用其他疾病解释症状和问题=？？？很简单，我们医生命名他为【免疫性未分化结缔组织病】。这个【未分化】并不是说它不是狼疮，而是说，他或许是狼疮早期，他有可能演变为狼疮！当然，也可能演变为硬皮病、炎症性肌病等。但其发展方向还不够肯定，所以我们【暂定】为【未分化】。其治疗其实可以参考早期狼疮治疗。其治疗强度根据症状的严重度做调整。

我发现还有一个【红斑狼疮吧】！我居然发现还有一个【红斑狼疮吧】。这两者完全是一个意思呀，两个吧完全可以合并呀。

系统性红斑狼疮患者的“激素与骨坏死” 中国人罹患系统性红斑狼疮（SLE）的风险很高，发病率仅次于美籍非洲裔人士。在目前中国，狼疮是继发性肾病的第一原因。虽然随人口老年化，未来或许被糖尿病肾病替代，但对于60岁以下人群，系统性红斑狼疮还是第一的继发性肾病病因。也就是说，中国人狼疮相关的疾病负担是非常高的。好在随着医学进步，系统性红斑狼疮疗效有很大进步。到今天，国际上狼疮患者的5年生存率超90%，10年生存率超80%，20年生存率超70%。实际上一些经验丰富的临床中心的生存率更好，来自中国上海仁济医院风湿病中心的数据，寿命表25年生存统计有78.44%。该中心长期随访（时限18年）的病人中26%停药。虽然狼疮患者的整体疗效有很大进步，但长期用激素带来的副反应非常显著。国际统计的数据是3%-30%的SLE患者存在骨质坏死。发生率存在较大差异反映了疾病界定方法[从不太敏感的普通X线摄影到非常敏感的磁共振成像( MRI)]、皮质类固醇给药及随访时间各不相同。一项研究对228例SLE患者平均随访了31个月。结果表明，9%的患者存在骨质坏死，且预计该比例将在随访10-15年时升高至30%。来自中国上海仁济医院随访18年的数据，其中有16%有骨骼坏死。请注意，实际上一些临床死亡的患者没有纳入统计范畴。从长期数据来看，激素带来的感染死亡、心脑血管疾病死亡是导致5年存活病人远期死亡的主要因素，而他们已经没机会罹患骨骼坏死。使用糖皮质激素的SLE患者发生骨质坏死的风险最高，但未使用糖皮质激素的SLE患者偶尔也会发生骨质坏死。骨质坏死通常在SLE患者开始皮质类固醇治疗后不久发生。例如，一项前瞻性研究对60例SLE患者进行了为期5年的评估。研究发现，随访第1年间MRI检查未发现股骨头异常的患者后来发生骨质坏死的可能性较小。这也就是说，股骨头坏死是可能被早期预知，也可能被早期预防。那些是狼疮患者骨骼坏死的危险因素呢？定期使用20mg/天以上的泼尼松、存在皮质类固醇相关终末器官效应的证据、雷诺现象及高脂血症。关于狼疮中抗磷脂抗体在骨质坏死中的作用，现有数据相互矛盾；部分数据支持其与骨质坏死有关，但其他数据则不然。总的来说，只要用激素，只要激素量稍大（达到或超20mg/天），那么骨骼坏死的风险显著增高。不仅仅如此，这个剂量上的心脑血管疾病风险、感染风险也显著增高，而且实际上并没有可靠证据认为稍大剂量激素长期使用可以改善狼疮的病情、提高他们的长期生存率。这点来自中国上海仁济风湿病中心的经验也是降低激素量为狼疮患者长期存活的关键性措施。相反的是，合理使用免疫抑制剂是长期生存的保护因素，尤其非免疫抑制剂的羟氯喹治疗。随着肝肾移植的乏激素抗排斥治疗经验的增长，越来越多的研究证实狼疮患者的乏激素治疗的优越性。而其中骨骼保护很肯定。除尽可能、尽快减量乃至停激素外，还有什么措施有利于预防和治疗狼疮相关的骨坏死？根据发病机理、发病高危因素来看，血管性因素或许是重要一环。因此适当的运动方式是有好处的。这点中国股骨头坏死的预防专家共识有所阐述。主要动作有：坐位抬腿、卧位抬腿、扶物下蹲等等。除运动外，目前认为扩血管、调脂、抗血栓的：前列环素类似物、他汀类药物、抗凝药物也有治疗骨坏死的积极意义。二磷酸盐也有抗骨质疏松价值，但有下颌骨坏死风险----尽管概率极低，也可以谨慎使用。随着狼疮治疗技术的进步，临床医生不应仅仅关注狼疮病情的控制，治疗相关的并发症预防将越来越被重视。从一开始的治疗规划里就应将相关风险估计在内。只有这样才能让狼疮患者有更长寿命、更好的生活质量。

NBA球员历史排名的积分法则：篮球运动是集体运动，但在同一个集体里表现出来的贡献是不一样的。比如同样是冠军，孙悦在湖人根本没上场，他无论如何都不可能比从未进入总决赛的姚明历史地位高。因此，根据这个原则来考虑：同一个赛季里mvp+fmvp+冠军＞mvp+总冠军。同一个赛季的mvp+fmvp+总冠军＞fmvp+总冠军。球队老大冠军＞球队老二冠军。因此根据这个原则这样赋值 mvp+fmvp+总冠军=7分 mvp+总冠军=fmvp+总冠军=5分老大冠军=4分 mvp=3分老二冠军=1分同一个赛季里只计算一次，不可将mvp、总冠军等等重复计算，一个赛季得分最高的计算法则计算。乔丹在90-91，91-92，95-96，97-98赛季得分为7 在92-93，96-97赛季得分为5 在87-88得分为3。总得分为：（7×4）+（5×2）+3=41分邓肯在02-03赛季得分7 在98-99，04-05赛季得分为5 在06-07、13-14赛季得分4分在01-02赛季得分为3 总得分为：7+（5×2）+4+3=24分奥尼尔在99-00赛季得分7 在00-01,01-02赛季得分5 在05-06赛季得分1分总得分为：7+（5×2）+1=18分伯德在83-84,85-86赛季得分7分在80-81赛季得分5分在84-85赛季得分3分总得分为：（7×2）+5+3=22分科比在08-09,09-10赛季得分为5分在07-08赛季得分3分在99-00,00-01,01-02赛季得分1分总得分为：（5×2）+3+（1×3）=16分勒布朗在11-12,12-13赛季得分7分在15-16赛季得分5分在08-09,09-10得分3分目前总得分为：（7×2）+5+（3×2）=25分（数据繁杂，出现差错请指正）

狼疮治疗时的一些现象解答在解答前声明： 1，每个人的情况都不一样。我只能讲解下普遍现象，但具体到某个人身上则未必合适。因此寻找高水平有经验的医生具体咨询才可靠。不要试图在我的文章里找具体答案。因为完全可能你误解我的意思，或者我的解答未必适合你的具体情况。 2，如果有很多我没提到的问题，大家可以问我。我尽可能回答。但我不负责具体指导诊疗。毕竟我没看过病人，不可能相对精确的回答大家的问题。因此只能泛泛而谈。这种泛泛而谈未必适合你的具体情况------包括提问者的。

类风湿关节炎治疗的误区作为风湿科专科医生，我来谈谈我对类风湿关节炎治疗的常见误区 1，很多人所谓的关节痛不一定是类风湿关节炎。我看过很多很多被一些非专科医生诊断为类风湿关节炎，但实际上不是。因此，找一个可信赖的专科医生是必须的，否则就害了自己。 2，类风湿关节炎切忌停药。虽然的确存在少数患者控制良好而停药。但这样的病患不是多数，而是少数。能不能停，请找一个可信赖的医生。 3，单纯的止痛是不行的。类风湿关节炎不仅仅是疼痛，关键是关节损坏，是全身炎症。因此单纯的用止痛治疗是不行的。而且大多数的止痛药物的长期副反应也是惊人的。总之，找一个可信赖的专科医生，长期随诊是最好的。三天打鱼两天晒网是忌讳。

我又回来了--------谈谈狼疮肾炎的蛋白尿控制因为很多生活的事情，我很久没来狼疮贴吧了。对此向各位关心我的吧友说声：对不起。那就进入主题吧。我看到很多狼疮网友在问：为什么我的蛋白尿没下来呀？蛋白尿很重要吗？我觉得这是很普遍也很重要的话题。 1，蛋白尿很重要！蛋白尿是导致尿毒症的独立高危因素，是导致脑卒中、心梗死的高危因素。因此，控制蛋白尿是非常重要的事情！ 2，控制蛋白尿很重要，但也不需要立即控制住。能够尽快控制是最好的，但也不能为了控制蛋白尿而不顾药物副反应。一般认为，能在半年到1年你控制住是可以。超过1年就要更积极了。

狼疮治疗时医生的矛盾现在的医疗环境下，做医生都是不求有功，但求无过。因此很多时候宁可病人生病死亡，也不愿试试对病人可能更有益，但却冒着可能死于治疗并发症的风险。红斑狼疮的治疗风险就是：现在肯定说，不上MMF、CTX为代表的免疫抑制剂，那么病人一旦有狼疮肾炎，那几乎结局必然是尿毒症、死亡。但上MMF等，则可能死于并发症。这个时候医生要做的就是这里寻求一个平衡点。这个平衡点很大程度上取决与医生的经验、水平，也取决于病人及家属的财力、跟医生的配合度。如果病人没钱，冒这个风险就相对难以挽救。毕竟免疫抑制剂带来的感染风险，治疗起来非常困难，非常的耗钱。如果病人家属还很难缠，那医生就纯粹给自己找麻烦了。换我来，我也要看病人及家属的态度。如果病人这一家子很难缠，那我肯定也是不求无功但求无过。

非常抱歉，向狼疮吧关心我的朋友道歉因为工作调动，我目前所在工作岗位的时间很紧张，所以未能及时回答一些朋友的提问。也因此，我可能只能回答一些我个人以为比较紧要的问题。比如诊断不明的，治疗不佳的。科普性的回答会减少。请大家见谅。

向各位狼友道歉，我犯错了。前段时间有朋友问我，自己有狼疮而子女得狼疮的几率是多少，需不需要去检验。我告诉他们不需要。但我把数据弄错了。最经复习文献发现，系统性红斑狼疮的中国人群患病率是0.03%到0.07%，而不是我过去说的0.3%到0.7%。一般认为直系亲属有狼疮的，发病可能性会增加到普通人群的10倍。那也就是说患病率可能为0.3%到0.7%。这个概率是极低的，一般可以认为可能性几乎不存在。因此，哪怕直系亲属有狼疮也不需要太担心。

新人报到！我是风湿科专科医生。一直很关注血管炎的诊疗。希望能跟大家交流。

我想问问大家的环磷酰胺的使用方案 CTX是治疗SLE的关键性药物。在狼疮吧看到很多朋友是NIH的每个月冲击1.0g到0.8g的方案。是不是大家都是每个月冲击一次呢？疗效如何呢？尿蛋白转阴了吗？

新人报到我是专业风湿科医生，算是风湿科的年轻小医生吧。愿意跟大家一起交流。