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中医问诊单
(请求医者填写,若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下)
出生 1993年 1月 10日
性别 男
居住地 湖北武汉
体重 44kg
身高 170
近日感冒否 否
口干、口苦否 :否
有痰?多少?颜色? :早上起床有,一点点,
是否有呕吐或呕吐感:没有
鼻子畅通否?有无鼻炎? :通畅,无鼻炎
爱出汗否?出汗部位? :手脚爱出汗,吃了几天枸杞子,基本不出汗了
怕冷还是怕热:都不怕
爱喝水吗?喜欢喝热还是冷饮:热水比较多
脸色如何 :脸色不好
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)?:正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? :否
手心、脚心爱出汗否?热汗还是冷汗? :爱出汗,热汗吧
胸闷不闷 :不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否? 否
背心有冷感还是爱出汗? :热就爱出汗
胃口如何? 一般
偏食情况。喜欢吃什么? 没有
肚子痛不痛、胀不胀? :不痛不涨
用手按肚子是舒服还是不舒服? :一般般
感觉肠胃松软还是有包块?:松软
大便情况,软硬、量多少、颜色,几日一次? 有点硬,不成形,圆颗粒,量不多也不少,颜色暗黄,
小便:量多少,颜色、清浊、频繁否? 不多也不少,微黄,清,一般
尿是否有痛或不舒服感? 无
男:是否有早泄、阳萎?
女:月经状况:早迟,量多少,颜色,气味,有块否?
腰腿是否有酸胀或其他不适感? 无
大小腿是否有水肿迹象? 没有
腿上是否有瘀乌斑?身上其他地方? 没有
睡眠情况。睡觉踏实否?白天困否? 睡觉一般,白天困
脾气怎样?是否爱冒火?平时是否有烦躁感? 一般,不爱冒火,有烦躁感
精神状态如何?精力如何? 精神状况不好,精力很差
血压是多少?
每分钟脉搏跳动次数?
感觉脉搏的强弱如何?左右手有何区别?
舌头的颜色?(红、鲜红,淡红,橙黄,发紫,发乌,发黑)有无裂纹、斑点?
舌苔:颜色,厚薄,分布?
舌面:粗糙还是光滑?干燥还是湿润?
(患者若能发舌头图片更利于诊断)
主要病情和症状。
病情的发生原因及发病过程。
吃过哪些药,效果和反应如何,也请讲一下。
2014年08月21日 14点08分