案例
姓名：张菲菲
　　患者主诉：下牙左侧经常疼痛，不敢吃东西且对冷热酸甜也异常敏感
　　病症：下颌左侧第一磨牙龋坏严重，牙龈收缩、牙槽骨吸收严重，牙齿有松动情况
　　治疗方案：根管治疗后进行套冠修复
根管治疗知情同意书
医生已明确向我说明 （牙）因为 需要进行根管治疗。
医生已明确向我解释了 （牙）因为：
1、牙体缺损 %；
2、龋坏位于龈下 毫米；
3、根尖周病变 毫米；
4、根管弯曲大和或不通，根充难以达到根尖和或易出现根管壁侧穿；
5、牙齿有明显隐裂；
6、牙周状况差，牙周袋深和或牙槽骨吸收至根尖1／3以上，牙齿松动Ⅱ0以上；
7、其他 属于可拔除或通过根管治疗术可暂时保留范畴。我自愿选择进行根管治疗术，暂时保留该牙，如治疗效果不佳，医生不负责。
经医生解释，我了解到在治疗期间可能出现：
1、患牙疼痛甚至面部肿胀。
2、髓室穿孔和（或）根管壁侧穿。
3、皮下气肿。
4、患牙折断。
5、器械折断于根管内等并发症。
6、其它：
医院承诺：医方将尽其所能完善地进行根管治疗，如果发生上述并发症，将本着认真负责的态度进行妥善处理，我也将积极的配合治疗。所需治疗费由患者自行支付。
我已被告知根管治疗术所需就诊次数、费用和所需的时间，并愿意按照医嘱及时复诊，如未按时复诊，后果自负。
我已知道治疗费用由省物价局制定，每次按诊疗项目收费，若需采取特殊器材，治疗费可能会增加，治疗费用约 元。
以上所有内容我已知晓并充分理解，同意并自愿接受 （牙）根管治疗术！
患者签字：
代理人或家属签字： 与患者的关系：
年 月 日 时 分
医生签字：
年 月 日 时 分

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