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知情同意书 案例 姓名:张菲菲   患者主诉:下牙左侧经常疼痛,不敢吃东西且对冷热酸甜也异常敏感   病症:下颌左侧第一磨牙龋坏严重,牙龈收缩、牙槽骨吸收严重,牙齿有松动情况   治疗方案:根管治疗后进行套冠修复 根管治疗知情同意书 医生已明确向我说明 (牙)因为 需要进行根管治疗。 医生已明确向我解释了 (牙)因为: 1、牙体缺损 %; 2、龋坏位于龈下 毫米; 3、根尖周病变 毫米; 4、根管弯曲大和或不通,根充难以达到根尖和或易出现根管壁侧穿; 5、牙齿有明显隐裂; 6、牙周状况差,牙周袋深和或牙槽骨吸收至根尖1/3以上,牙齿松动Ⅱ0以上; 7、其他 属于可拔除或通过根管治疗术可暂时保留范畴。我自愿选择进行根管治疗术,暂时保留该牙,如治疗效果不佳,医生不负责。 经医生解释,我了解到在治疗期间可能出现: 1、患牙疼痛甚至面部肿胀。 2、髓室穿孔和(或)根管壁侧穿。 3、皮下气肿。 4、患牙折断。 5、器械折断于根管内等并发症。 6、其它: 医院承诺:医方将尽其所能完善地进行根管治疗,如果发生上述并发症,将本着认真负责的态度进行妥善处理,我也将积极的配合治疗。所需治疗费由患者自行支付。 我已被告知根管治疗术所需就诊次数、费用和所需的时间,并愿意按照医嘱及时复诊,如未按时复诊,后果自负。 我已知道治疗费用由省物价局制定,每次按诊疗项目收费,若需采取特殊器材,治疗费可能会增加,治疗费用约 元。 以上所有内容我已知晓并充分理解,同意并自愿接受 (牙)根管治疗术! 患者签字: 代理人或家属签字: 与患者的关系: 年 月 日 时 分 医生签字: 年 月 日 时 分
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