包括各大医学论坛和现实生活中的学习总结。

溶解已经形成的血栓的药物都是静脉用药，迄今为止还没有国际上公认的口服“化栓”药物（溶栓药物）。华法林和肝素（包括低分子肝素）是抗凝药物，其作用在于防止新血栓形成，对于已经存在的血栓，两类药物都没有直接的溶解作用，但机体自身具有很强的溶解和清除自身血栓的能力。越是新鲜或者新形成的血栓越容易脱落造成栓塞，抑制新的血栓形成也就防止深静脉血栓形成或者房颤患者发生肺栓塞或者脑栓塞的可能性。 十、血栓防治门诊 血栓相关疾病分布在不同的科室，许多疾病过程伴随血栓形成，临床情况千差万别，处理各不相同。我国多数医院没有血栓科或者相关的门诊，也缺乏从事血栓防治的专门人员。门诊是血栓相关疾病一级预防、诊断和二级预防的主要场所，为保证抗栓的效果和提高抗栓的安全性，需要成立专科门诊。血栓防治门诊的任务也不只限于抗凝和用药。 血栓防治门诊需要专门医师负责，对患者集中诊治和管理，一旦出现并发症，应全天候得到处理。 血栓防治门诊负责医师的培训，我们从2002年起每年至少举办一次的血栓防治继续教育，收效非常显著。对于公众和患者，应通过各种方式提高对血栓的认知程度，强化一级和二级预防的概念，让患者知道房颤可以发生脑卒中，静脉血栓栓塞后应该预防复发。 血栓防治门诊的任务包括：血栓性疾病防治、康复方面的宣教、咨询；心房纤颤病人房内血栓形成和脑栓塞的诊断、预防和治疗；各种瓣膜病和换瓣术后病人的长期抗凝；深静脉血栓形成的诊断、预防和治疗；急性肺栓塞或慢性血栓性肺动脉高压的诊断和治疗；倡导健康生活方式，及时发现和处理血栓相关的危险因素；血栓栓塞疾病的二级预防。 随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床，抗凝治疗将发生很大的变革，单纯的抗凝门诊（anticoagulation clinic）会逐渐减少以至消失，逐渐以血栓防治门诊或者中心取代，监测给药的历史终将一去不复返，华法林终将被取代。 十一、结语 有血液的地方就有可能发生血栓，血栓伴随许多疾病过程，血栓的预防应当首先控制形成血栓的危险因素，在控制危险因素的基础上对于高危患者采取预防血栓的措施。 一年输两次液，春秋各一次，是许多患者防病治病、防栓治栓的主要手段，这种做法没有科学依据。且不说药物是什么，疗效又如何，一年三百六十五日，就算每次输液2周，那剩下的四十八周怎么办，一年输液2次能顶住么？ 血栓栓塞性疾病的治疗方法包括药物、手术和介入办法，需要内外科结合，预防与治疗相结合，优化诊断和治疗程序，争取让患者得到最大的获益。不是我们有什么，能做什么就给患者用什么，关键是什么最获益，风险最小，价格最低。十八般武艺样样精通，但不能样样用；不能药物、手术和介入三板斧齐上。 DVT的治疗不但溶栓，还手术取栓，同时放滤网，最重要的环节术后抗凝反而忽视了，造成患者二进宫、三进宫，接着再重复上面的过程，这是非常不正规、不循证的医疗行为。重视患者全身情况和内外科的配合，不能血管开通，患者人死了；需要外科治疗者，也不可非要内科保守，下肢动脉栓塞取栓是很好的办法。 血栓发生在血管内，对于动脉粥样血栓形成，实际上脑卒中、心肌梗死和外只有血管病是同一类疾病，两者具有相似的防治策略，使用的手段也大同小异。我们认为，应整合和重组医疗资源，积极倡导成立血管血栓疾病防治中心，让患者得到最优化的预防、诊断、治疗和康复，让医生、设备和药品发挥最大的作用，提高效率，提升防治水平，减少浪费，利国利民。 血栓防治是一个系统工程，不单是医生的职责，也需要提高公众的认识水平，需要政府和媒体的广泛支持。血栓相关疾病应该综合治理和常抓不懈；应该打防结合，预防重于治疗；亡羊补牢不如防患未然，只有这样才能保证我们的国民更健康，更长寿。

对上文进行学习的笔记之一主要特长为血栓栓塞性疾病防治，在国内最早进行肺栓塞溶栓的相关研究；在国内率先成立并推广“血栓防治门诊”，推广标准化的华法林抗栓治疗主编《心血管血栓的溶栓与抗栓疗法》，人民卫生出版社出版。优化血栓防治，提高健康水平 北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一 一、血栓形成与栓塞 血栓形成（thrombosis）是人体组织血管损伤时形成止血性血凝块的过程。血栓形成是人体重要的保护机制，避免个体在遭遇创伤时过量的血液溢出。人体同时存在抑制血栓形成（抗凝）的因素，防止血栓无限制扩大和异常的血栓形成。当伴随创伤形成的血栓完成了止血的“使命”之后，体内还存在清除血栓的机制（纤溶），纤溶激活物/纤溶抑制物调解体内的纤溶活性。这种“阴阳平衡”保证个体在正常生理情况下，血液能够在血管内正常流动，既不形成血栓，也不出血；另外保证个体在创伤的局部形成止血血栓，当完成止血任务后，血栓能够被正常地清除。 栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管，导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。 血栓可以发生在心血管的任何部位，甚至可以发生弥漫性血管内凝血，血栓常发生的部位是动脉或者静脉。生理性血栓形成多发生在血管外，是对创伤的止血反应，是保护性机制；而病理性血栓形成多发生在血管内，造成组织缺血或者淤血，引起血管事件甚至血管性死亡。 血栓栓塞性疾病主要包括动脉粥样血栓形成、静脉血栓栓塞和外周动脉栓塞。 二、动脉粥样血栓形成 动脉血栓形成（atherothrombosis）主要累及心血管、脑血管和外周动脉血管，这些部位的血栓形成多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的，即血管内壁的损伤导致血栓形成，严重导致心肌梗死、脑梗死和急性下肢缺血、坏死等。因此，动脉粥样血栓形成就是在动脉粥样硬化基础上斑块破裂和血栓形成，导致血管事件甚至血管性死亡的过程。 动脉粥样硬化是数十年的病变过程，斑块破裂只是瞬间的事情，血栓形成也只有10几秒钟，但导致的是致死和致残的血管事件，没有血栓就没有事件。 全球范围内，由动脉粥样血栓形成导致的死亡几乎占了人群死亡的一半，由心衰、瘫痪和间歇跛行/肢体坏疽导致的严重致残影响着千万患者和家庭。 动脉粥样血栓形成与危险因素相关，除遗传、年龄和性别以外，很多危险因素与生活方式紧密相关，是代谢综合征的一部分。动脉粥样血栓形成往往存在多种危险因素，危险因素越多，强度越大或者暴露的时间越长，血管病变和血管事件（心肌梗死、脑梗死、血管性死亡）的发生率就越高。动脉粥样血栓形成往往累及多个血管床，尤其存在糖尿病的情况下；一处血管病变或者事件意味着另一血管也可能已经或者即将出现类似问题；下肢血管病变很少直接导致死亡，但下肢血管病变是发生心肌梗死或者脑梗死的预测因子。在一定程度上动脉粥样血栓栓形成是可以预防、可以治疗的。 就其病理生理基础而言，急性心肌梗死（冠状动脉血栓形成）和急性脑梗死（脑动脉血栓形成）实际上是一类疾病，可以统称为动脉粥样血栓形成，差别只是发生部位不同，临床表现各异，但治疗原则应该一样，即开通血栓闭塞的血管和维持血管开通。动脉粥样血栓形成还包括外周动脉血栓闭塞性疾病。 笔者将动脉粥样血栓形成分为闭塞性和非闭塞性两大类： 闭塞性(occlusive)导致心肌梗死、脑梗死以及急性下肢缺血、坏死或坏疽。 非闭塞性(nonocclusive)又分为稳定性和不稳定性两类。稳定性(stable)是未破裂固定狭窄斑块导致的发作性缺血性临床表现，包括稳定性心绞痛、“慢性缺血性脑病”（如血管性痴呆、立位头晕等） 和下肢间歇跛行等。不稳定性(unstable)存在斑块破裂和血栓形成，但血管血流未中断，包括非ST 段提高的急性冠状动脉综合征、短暂脑缺血发作和下肢间歇跛行 + 休息痛。 

中间终点如颈动脉斑块和内中膜厚度、踝肱指数（下肢和上肢血压的比值）、C反应蛋白（CRP）升高、脑钠肽（NT-proBNP）升高和蛋白尿等对于血管病变的诊断，了解其功能状态，预后判断及治疗决策有一定的价值，应合理应用。如颈动脉斑块和内中膜厚度是血管病变和血管事件的一个标志物，不能看作是干预的靶点。CRP本身就是炎症物质，也是炎症的标志物，CRP影响因素众多，许多疾病过程伴CRP升高，很难以CRP作为治疗决策的依据。即便是表面健康人群，NT-proBNP升高也具有预后价值，但不宜作为普通人群的筛查项目，但在高危人群，NT-proBNP是非常重要的预后指标。 血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病，也就是说无法预测脑梗死或者心肌梗死。血液流变学不能作为治疗决策或者用药的依据，也不能判断治疗的效果。其他血液学检查指标，如血凝分析也是这样。 差不多有70-80%的深静脉血栓形成不伴下肢肿胀，下肢手术或者创伤后腿部肿胀往往被认为是手术引起。内科重症或者长期卧床患者应注意单侧下肢肿胀和不适，一旦发现应尽早处理。DVT的诊断主要靠血管超声，超声血管无血流或者不可压迫高度提示DVT，血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高。 对于肺栓塞，主要是要提高警惕性和诊断的意识，想不到就诊断不了。典型临床表现是突然出现的不明原因或者难以解释的呼吸困难；肺栓塞最常见的临床体征是呼吸和心率增快，尤其在活动后；严重肺栓塞出现晕厥甚至发生猝死。 对于静脉血栓栓塞，D-二聚体虽然不能确立诊断，但D-二聚体阴性可以基本排除急性的血栓形成或者栓塞。 七、动脉粥样血栓形成的防治 动脉血栓的防治应着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管而导致严重后果。 对于动脉粥样血栓形成性疾病，病变始于青少年，发病始于中老年；死残在于事件，首犯是血栓；从小来防范，益寿又延年。 应通过宣传教育，倡导文明健康的生活方式，如少吃多活动，戒烟少酒；从儿童抓起，避免超重或者肥胖。定期检查和及时发现高血压、血脂紊乱和糖尿病等危险因素，通过改变生活方式和药物干预等措施控制这些危险因素，延缓或者避免动脉粥样硬化病变的发生和发展。即便有了病变，也可以通过行为和药物干预避免斑块破裂，抗栓治疗预防斑块破裂的基础上形成血栓，预防出现血管事件。 一旦因斑块破裂和血栓形成发生了血管事件，能够做的只是亡羊补牢，除积极治疗和减少损失外，下一步就是要通过积极干预防止再发生类似的血管事件。如无禁忌，对已经发生血管事件的患者，应终身服用小剂量阿司匹林，他汀类调脂药物可以稳定斑块和防止再发生血管事件，二级预防也应常规使用。 其实一级预防远比二级预防显得重要，挽救的患者也更多，因为这部分患者基数很大，是否采取一级预防措施取决于危险因素的有无、多少和强度。除改变生活方式和控制危险因素以外，高危患者应长期服用阿司匹林。 英国高血压协会（BHS）在1999和2004年，欧洲心脏病学会在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的内容，并且这些指南建议在所有高血压患者积极进行血脂干预。 一级预防：如果患者年龄50岁，血压控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官损害（如左室肥厚、肾脏损害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危险20%之一，使用阿司匹林75mg/日。 二级预防（包括2型糖尿病患者）：已经存在心血管事件患者（如心肌梗死、心绞痛、缺血性脑血管疾病、外周血管疾病或者动脉粥样硬化血管疾病），除非存在禁忌，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。 糖尿病损害内皮细胞功能，诱发或者加重动脉粥样硬化；激活血小板；凝血物质的合成增加或者活性增强；纤溶活性下降，和血液流变学异常。糖尿病动脉粥样硬化病变炎症活跃，斑块更容易破裂，导致血栓形成和血管事件。

十、血栓防治门诊 血栓相关疾病分布在不同的科室，许多疾病过程伴随血栓形成，临床情况千差万别，处理各不相同。我国多数医院没有血栓科或者相关的门诊，也缺乏从事血栓防治的专门人员。门诊是血栓相关疾病一级预防、诊断和二级预防的主要场所，为保证抗栓的效果和提高抗栓的安全性，需要成立专科门诊。血栓防治门诊的任务也不只限于抗凝和用药。 血栓防治门诊需要专门医师负责，对患者集中诊治和管理，一旦出现并发症，应全天候得到处理。 血栓防治门诊负责医师的培训，我们从2002年起每年至少举办一次的血栓防治继续教育，收效非常显著。对于公众和患者，应通过各种方式提高对血栓的认知程度，强化一级和二级预防的概念，让患者知道房颤可以发生脑卒中，静脉血栓栓塞后应该预防复发。 血栓防治门诊的任务包括：血栓性疾病防治、康复方面的宣教、咨询；心房纤颤病人房内血栓形成和脑栓塞的诊断、预防和治疗；各种瓣膜病和换瓣术后病人的长期抗凝；深静脉血栓形成的诊断、预防和治疗；急性肺栓塞或慢性血栓性肺动脉高压的诊断和治疗；倡导健康生活方式，及时发现和处理血栓相关的危险因素；血栓栓塞疾病的二级预防。 随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床，抗凝治疗将发生很大的变革，单纯的抗凝门诊（anticoagulation clinic）会逐渐减少以至消失，逐渐以血栓防治门诊或者中心取代，监测给药的历史终将一去不复返，华法林终将被取代。 十一、结语 有血液的地方就有可能发生血栓，血栓伴随许多疾病过程，血栓的预防应当首先控制形成血栓的危险因素，在控制危险因素的基础上对于高危患者采取预防血栓的措施。 一年输两次液，春秋各一次，是许多患者防病治病、防栓治栓的主要手段，这种做法没有科学依据。且不说药物是什么，疗效又如何，一年三百六十五日，就算每次输液2周，那剩下的四十八周怎么办，一年输液2次能顶住么？ 血栓栓塞性疾病的治疗方法包括药物、手术和介入办法，需要内外科结合，预防与治疗相结合，优化诊断和治疗程序，争取让患者得到最大的获益。不是我们有什么，能做什么就给患者用什么，关键是什么最获益，风险最小，价格最低。十八般武艺样样精通，但不能样样用；不能药物、手术和介入三板斧齐上。 DVT的治疗不但溶栓，还手术取栓，同时放滤网，最重要的环节术后抗凝反而忽视了，造成患者二进宫、三进宫，接着再重复上面的过程，这是非常不正规、不循证的医疗行为。重视患者全身情况和内外科的配合，不能血管开通，患者人死了；需要外科治疗者，也不可非要内科保守，下肢动脉栓塞取栓是很好的办法。 血栓发生在血管内，对于动脉粥样血栓形成，实际上脑卒中、心肌梗死和外只有血管病是同一类疾病，两者具有相似的防治策略，使用的手段也大同小异。我们认为，应整合和重组医疗资源，积极倡导成立血管血栓疾病防治中心，让患者得到最优化的预防、诊断、治疗和康复，让医生、设备和药品发挥最大的作用，提高效率，提升防治水平，减少浪费，利国利民。 血栓防治是一个系统工程，不单是医生的职责，也需要提高公众的认识水平，需要政府和媒体的广泛支持。血栓相关疾病应该综合治理和常抓不懈；应该打防结合，预防重于治疗；亡羊补牢不如防患未然，只有这样才能保证我们的国民更健康，更长寿。

血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病，也就是说无法预测脑梗死或者心肌梗死。 差不多有70-80%的深静脉血栓形成不伴下肢肿胀，下肢手术或者创伤后腿部肿胀往往被认为是手术引起。内科重症或者长期卧床患者应注意单侧下肢肿胀和不适，一旦发现应尽早处理。DVT的诊断主要靠血管超声，超声血管无血流或者不可压迫高度提示DVT，血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高。 对于肺栓塞，主要是要提高警惕性和诊断的意识，想不到就诊断不了。 典型临床表现是突然出现的不明原因或者难以解释的呼吸困难；肺栓塞最常见的临床体征是呼吸和心率增快，尤其在活动后；严重肺栓塞出现晕厥甚至发生猝死。 对于静脉血栓栓塞，D-二聚体虽然不能确立诊断，但D-二聚体阴性可以基本排除急性的血栓形成或者栓塞。 七、动脉粥样血栓形成的防治 动脉血栓的防治应着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管而导致严重后果。 对于动脉粥样血栓形成性疾病，病变始于青少年，发病始于中老年；死残在于事件，首犯是血栓；从小来防范，益寿又延年。 应通过宣传教育，倡导文明健康的生活方式，如少吃多活动，戒烟少酒；从儿童抓起，避免超重或者肥胖。定期检查和及时发现高血压、血脂紊乱和糖尿病等危险因素，通过改变生活方式和药物干预等措施控制这些危险因素，延缓或者避免动脉粥样硬化病变的发生和发展。即便有了病变，也可以通过行为和药物干预避免斑块破裂，抗栓治疗预防斑块破裂的基础上形成血栓，预防出现血管事件。 一旦因斑块破裂和血栓形成发生了血管事件，能够做的只是亡羊补牢，除积极治疗和减少损失外，下一步就是要通过积极干预防止再发生类似的血管事件。

十、血栓防治门诊 血栓相关疾病分布在不同的科室，许多疾病过程伴随血栓形成，临床情况千差万别，处理各不相同。我国多数医院没有血栓科或者相关的门诊，也缺乏从事血栓防治的专门人员。门诊是血栓相关疾病一级预防、诊断和二级预防的主要场所，为保证抗栓的效果和提高抗栓的安全性，需要成立专科门诊。血栓防治门诊的任务也不只限于抗凝和用药。 血栓防治门诊需要专门医师负责，对患者集中诊治和管理，一旦出现并发症，应全天候得到处理。 血栓防治门诊负责医师的培训，我们从2002年起每年至少举办一次的血栓防治继续教育，收效非常显著。对于公众和患者，应通过各种方式提高对血栓的认知程度，强化一级和二级预防的概念，让患者知道房颤可以发生脑卒中，静脉血栓栓塞后应该预防复发。 血栓防治门诊的任务包括：血栓性疾病防治、康复方面的宣教、咨询；心房纤颤病人房内血栓形成和脑栓塞的诊断、预防和治疗；各种瓣膜病和换瓣术后病人的长期抗凝；深静脉血栓形成的诊断、预防和治疗；急性肺栓塞或慢性血栓性肺动脉高压的诊断和治疗；倡导健康生活方式，及时发现和处理血栓相关的危险因素；血栓栓塞疾病的二级预防。 随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床，抗凝治疗将发生很大的变革，单纯的抗凝门诊（anticoagulation clinic）会逐渐减少以至消失，逐渐以血栓防治门诊或者中心取代，监测给药的历史终将一去不复返，华法林终将被取代。 十一、结语 有血液的地方就有可能发生血栓，血栓伴随许多疾病过程，血栓的预防应当首先控制形成血栓的危险因素，在控制危险因素的基础上对于高危患者采取预防血栓的措施。 一年输两次液，春秋各一次，是许多患者防病治病、防栓治栓的主要手段，这种做法没有科学依据。且不说药物是什么，疗效又如何，一年三百六十五日，就算每次输液2周，那剩下的四十八周怎么办，一年输液2次能顶住么？ 血栓栓塞性疾病的治疗方法包括药物、手术和介入办法，需要内外科结合，预防与治疗相结合，优化诊断和治疗程序，争取让患者得到最大的获益。不是我们有什么，能做什么就给患者用什么，关键是什么最获益，风险最小，价格最低。十八般武艺样样精通，但不能样样用；不能药物、手术和介入三板斧齐上。 DVT的治疗不但溶栓，还手术取栓，同时放滤网，最重要的环节术后抗凝反而忽视了，造成患者二进宫、三进宫，接着再重复上面的过程，这是非常不正规、不循证的医疗行为。重视患者全身情况和内外科的配合，不能血管开通，患者人死了；需要外科治疗者，也不可非要内科保守，下肢动脉栓塞取栓是很好的办法。 血栓发生在血管内，对于动脉粥样血栓形成，实际上脑卒中、心肌梗死和外只有血管病是同一类疾病，两者具有相似的防治策略，使用的手段也大同小异。我们认为，应整合和重组医疗资源，积极倡导成立血管血栓疾病防治中心，让患者得到最优化的预防、诊断、治疗和康复，让医生、设备和药品发挥最大的作用，提高效率，提升防治水平，减少浪费，利国利民。 血栓防治是一个系统工程，不单是医生的职责，也需要提高公众的认识水平，需要政府和媒体的广泛支持。血栓相关疾病应该综合治理和常抓不懈；应该打防结合，预防重于治疗；亡羊补牢不如防患未然，只有这样才能保证我们的国民更健康，更长寿。

北京大学医院麻醉科副主任医师袁训芝大夫在买卖房产时存在欺诈行为，还拒不退还首付款，人品很差，医德又能怎样？请广大患者注意，小心被她坑了。