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职业保险经纪人
楼主
保险诉讼68：反常的门诊病历
l 2018年12月李某网络自行投保某重疾险一份，健康告知处自行填写
l 2020年5月确诊甲状腺癌，申请理赔被拒，原因是未如实告知曾患有多种既往症。
l 经查，李某在2015年12月份在某医院留下了高血压等病的病史记录（三个月后，在该医院再次留下了完全相反的病史记录）
l 保险公司以有高血压病史为由进行了拒赔
l 2021年4月，一审法院认为，同一个医院同一科室在不同时间出现了既往史完全相反的记录，保险公司不能以此为由进行拒赔；同时，李某提交的多份体检报告，证明自己没有相关疾病。判处，保险公司需要赔偿
l 2021年8月北京金融法院认为，在同一医院诊室就同一症状记录矛盾的情况下，没有进一步证据补强，不能证明李某曾患有高血压等病，保险公司的就此所提主张明显过苛。判处，保险公司需要赔偿
投保：
2018年12月7日，李某通过某app给自己投保了一份重疾险，保额50万，保障终身，30年交费，年保费8165元。
健康告知问询
第4项内容为：您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：……甲状腺疾病、冠心病……
第8项女性补充内容为：……您是否曾经被建议针对乳房、子宫、卵巢、宫颈疾病进行定期复查或治疗？
李某在此处填写的内容都是正常，保险公司正常标准承保。（实际上曾经有过异常记录）
出险：
2019年9月28日医院病理标本检查，诊断为“考虑甲状腺乳头状癌细胞“
2020年5月19日作出细胞学病理诊断报告，符合甲状腺乳头状癌。（5月21日，出具诊断证明书，确诊甲状腺癌）
2020年5月19日李某向保险公司递交书面理赔申请书。
2020年6月18日保险公司拒赔，解除保险合同，并不退还保费，原因是未如实告知。保险公司调查出了李某在投保前有高血压等既往病史的记录。
诉讼：
2015年12月12日，李某在某医院心内科、康复科就诊，既往史处记载为“高血压、冠心病、心绞痛”；2016年2月24日，李某再次该院康复科就诊，既往史记载为“体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，否认肝炎、结核等疾病。否认外伤及手术史。”
李某提交分别于2014年、2015年、2016年、2017年、2018年、2019年出具的体检报告，未报告李某的血压、心电图出现异常。其中2017年6月28日体检报告记录左侧乳腺结节待查、乳腺增生、右侧甲状腺结节。李某投保前最近一次体检为2018年5月22日，体检报告显示甲状腺（外科）检查未见明显异常，乳腺结节待查、乳腺增生。
保险公司认为李某投保时故意违反如实告知义务，故意不告知其具有高血压、冠心病的既往史。且在诉讼过程中根据李某提交的体检报告发现其曾患有甲状腺结节及乳腺结节、乳腺增生，在投保时亦未如实告知，故不同意理赔。
同时原产品已下架，无法当庭回溯投保轨迹。李某认为，根据银保监会的相关要求保险公司应当保留投保回溯轨迹，保险公司在此处不作为。
一审法院认为
根据《中华人民共和国保险法》第十六条之相关规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同。”
本案中，根据双方提交的医院门诊病历，同一科室不同时间出现了关于李某既往史完全相反的记录，保险公司仅依据该院门诊病历不能证明李某告存在既往病史。
李某向一审法院提供了投保前连续五年、完整的体检报告证明其未曾患有高血压、冠心病、心绞痛之病症，保险公司未能提供其他反证证明李某曾患有上述病症。
投保人的如实告知义务限于保险公司询问的范围和内容，保险公司未问及乳腺结节及乳腺增生，李某体检报告表述为“乳腺结节待查”；况且李某已提交医院检查报告证明未见乳腺结节。而乳腺增生亦有生理性及病理性之分，保险公司以李某未告知乳腺增生作为拒绝赔付之理由缺乏合同依据亦不合法理与常理。
判处保险公司需要承担赔偿50万，并豁免后期保费22万元。
北京金融法院：
争议焦点是：李某投保时是否存故意未如实告知的情形。
根据保险法第十六条及相关司法解释之规定，保险人得以主张解除保险合同，并拒付保险金之权利需要满足以下三个条件：
l 一、投保人故意未履行如实告知义务；
l 二、投保人未告知事项属于足以影响保险合同对价平衡基础的重要事实，且未告知的事实以保险人询问的内容和范围为限；
l 三、保险人在法定期间内提出解除合同。
同时，当事人对询问范围及内容有争议的，保险公司负举证责任，本案中保险公司主张李某故意未告知的重要事实是指：李某曾患高血压、冠心病、心绞痛、乳腺结节、乳腺增生、甲状腺结节的情况。
1. 关于高血压、冠心病、心绞痛：应该以李某是否真的患有该疾病为前提，但现在并无此类证据证明李某患有该病。在同一医院诊室就同一症状记录矛盾的情况下，缺少进一步证据支持，本院亦不予采纳。
2. 体检报告表述为“乳腺结节待查”，且李某已提交医院检查报告证明未见乳腺结节，因此就李某投保时而言，因已经专门检查无碍，其勾选“否”符合常理；其次，即便认为李某此处有不实之处，但乳腺结节之症与保险事故亦无关联；再者，保险公司未提交有效证据证明如果李某勾选“是”将足以导致保险公司拒保或者提高保费。因此，保险公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。
3. 关于甲状腺结节：在案证据显示，李某并未刻意回避或者隐瞒该事实，在进一步核保环节，其回答虽与实际情况有所出入，但仅此难以认定李某具有隐瞒之故意，而且保险公司亦未举证证明，如果李某作出准确回答，保险公司将拒保或者提高保费。保险公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。
综上驳回上诉，维持原判。
评论：
其实我开始看到的时候，我还以为保险公司拒赔合理呢。不过仔细分析下来，虽然疑点重重，但是保险公司没有确切的证据，还得赔偿。
保险公司起初拒赔的核心原因就是那个医院的门诊病历，上面写上了高血压、冠心病等既往病史，虽然保险公司也查到了那个相反的病历结果，但是对于这种短期出险的大额理赔案件，肯定会引起怀疑的，保险公司在这个地方拒赔是必然的结果。
至于说，这两份反常的门诊病历，虽然李某自称不知情，但究竟是怎么回事，恐怕别人更不知道了。
对于这种大疑点引起的拒赔情况，只能是通过诉讼了，没有更好的办法。
2022年04月07日 15点04分
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l 2018年12月李某网络自行投保某重疾险一份，健康告知处自行填写
l 2020年5月确诊甲状腺癌，申请理赔被拒，原因是未如实告知曾患有多种既往症。
l 经查，李某在2015年12月份在某医院留下了高血压等病的病史记录（三个月后，在该医院再次留下了完全相反的病史记录）
l 保险公司以有高血压病史为由进行了拒赔
l 2021年4月，一审法院认为，同一个医院同一科室在不同时间出现了既往史完全相反的记录，保险公司不能以此为由进行拒赔；同时，李某提交的多份体检报告，证明自己没有相关疾病。判处，保险公司需要赔偿
l 2021年8月北京金融法院认为，在同一医院诊室就同一症状记录矛盾的情况下，没有进一步证据补强，不能证明李某曾患有高血压等病，保险公司的就此所提主张明显过苛。判处，保险公司需要赔偿
投保：
2018年12月7日，李某通过某app给自己投保了一份重疾险，保额50万，保障终身，30年交费，年保费8165元。
健康告知问询
第4项内容为：您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：……甲状腺疾病、冠心病……
第8项女性补充内容为：……您是否曾经被建议针对乳房、子宫、卵巢、宫颈疾病进行定期复查或治疗？
李某在此处填写的内容都是正常，保险公司正常标准承保。（实际上曾经有过异常记录）
出险：
2019年9月28日医院病理标本检查，诊断为“考虑甲状腺乳头状癌细胞“
2020年5月19日作出细胞学病理诊断报告，符合甲状腺乳头状癌。（5月21日，出具诊断证明书，确诊甲状腺癌）
2020年5月19日李某向保险公司递交书面理赔申请书。
2020年6月18日保险公司拒赔，解除保险合同，并不退还保费，原因是未如实告知。保险公司调查出了李某在投保前有高血压等既往病史的记录。
诉讼：
2015年12月12日，李某在某医院心内科、康复科就诊，既往史处记载为“高血压、冠心病、心绞痛”；2016年2月24日，李某再次该院康复科就诊，既往史记载为“体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，否认肝炎、结核等疾病。否认外伤及手术史。”
李某提交分别于2014年、2015年、2016年、2017年、2018年、2019年出具的体检报告，未报告李某的血压、心电图出现异常。其中2017年6月28日体检报告记录左侧乳腺结节待查、乳腺增生、右侧甲状腺结节。李某投保前最近一次体检为2018年5月22日，体检报告显示甲状腺（外科）检查未见明显异常，乳腺结节待查、乳腺增生。
保险公司认为李某投保时故意违反如实告知义务，故意不告知其具有高血压、冠心病的既往史。且在诉讼过程中根据李某提交的体检报告发现其曾患有甲状腺结节及乳腺结节、乳腺增生，在投保时亦未如实告知，故不同意理赔。
同时原产品已下架，无法当庭回溯投保轨迹。李某认为，根据银保监会的相关要求保险公司应当保留投保回溯轨迹，保险公司在此处不作为。
一审法院认为
根据《中华人民共和国保险法》第十六条之相关规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同。”
本案中，根据双方提交的医院门诊病历，同一科室不同时间出现了关于李某既往史完全相反的记录，保险公司仅依据该院门诊病历不能证明李某告存在既往病史。
李某向一审法院提供了投保前连续五年、完整的体检报告证明其未曾患有高血压、冠心病、心绞痛之病症，保险公司未能提供其他反证证明李某曾患有上述病症。
投保人的如实告知义务限于保险公司询问的范围和内容，保险公司未问及乳腺结节及乳腺增生，李某体检报告表述为“乳腺结节待查”；况且李某已提交医院检查报告证明未见乳腺结节。而乳腺增生亦有生理性及病理性之分，保险公司以李某未告知乳腺增生作为拒绝赔付之理由缺乏合同依据亦不合法理与常理。
判处保险公司需要承担赔偿50万，并豁免后期保费22万元。
北京金融法院：
争议焦点是：李某投保时是否存故意未如实告知的情形。
根据保险法第十六条及相关司法解释之规定，保险人得以主张解除保险合同，并拒付保险金之权利需要满足以下三个条件：
l 一、投保人故意未履行如实告知义务；
l 二、投保人未告知事项属于足以影响保险合同对价平衡基础的重要事实，且未告知的事实以保险人询问的内容和范围为限；
l 三、保险人在法定期间内提出解除合同。
同时，当事人对询问范围及内容有争议的，保险公司负举证责任，本案中保险公司主张李某故意未告知的重要事实是指：李某曾患高血压、冠心病、心绞痛、乳腺结节、乳腺增生、甲状腺结节的情况。
1. 关于高血压、冠心病、心绞痛：应该以李某是否真的患有该疾病为前提，但现在并无此类证据证明李某患有该病。在同一医院诊室就同一症状记录矛盾的情况下，缺少进一步证据支持，本院亦不予采纳。
2. 体检报告表述为“乳腺结节待查”，且李某已提交医院检查报告证明未见乳腺结节，因此就李某投保时而言，因已经专门检查无碍，其勾选“否”符合常理；其次，即便认为李某此处有不实之处，但乳腺结节之症与保险事故亦无关联；再者，保险公司未提交有效证据证明如果李某勾选“是”将足以导致保险公司拒保或者提高保费。因此，保险公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。
3. 关于甲状腺结节：在案证据显示，李某并未刻意回避或者隐瞒该事实，在进一步核保环节，其回答虽与实际情况有所出入，但仅此难以认定李某具有隐瞒之故意，而且保险公司亦未举证证明，如果李某作出准确回答，保险公司将拒保或者提高保费。保险公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。
综上驳回上诉，维持原判。
评论：
其实我开始看到的时候，我还以为保险公司拒赔合理呢。不过仔细分析下来，虽然疑点重重，但是保险公司没有确切的证据，还得赔偿。
保险公司起初拒赔的核心原因就是那个医院的门诊病历，上面写上了高血压、冠心病等既往病史，虽然保险公司也查到了那个相反的病历结果，但是对于这种短期出险的大额理赔案件，肯定会引起怀疑的，保险公司在这个地方拒赔是必然的结果。
至于说，这两份反常的门诊病历，虽然李某自称不知情，但究竟是怎么回事，恐怕别人更不知道了。
对于这种大疑点引起的拒赔情况，只能是通过诉讼了，没有更好的办法。