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螺旋律◎
楼主
需警惕乙二醇中毒所致昏迷
作者：luweili 2015-06-18
近日，N Engl J Med 杂志报道了如下一则病例，通过血浆渗透压及阴离子间隙的改变，结合患者临床表现，层层分析，最终诊断为乙二醇中毒。
患者男性，49 岁，路人发现其斜倚在墙边，反应迟钝，呼之无应答，周围可见半瓶浑浊液体（里面混有可疑药物碎片）及处方药物（包括曲唑酮、利培酮、丁螺环酮及氯雷他定），遂呼叫救护车。
初步查体：GCS 评分为 4 分，疼痛刺激可见睁眼，但未引起动作及发声。血压 108/67 mmHg，心律齐，心率 90 次/分，呼吸 10 次/分，血氧饱和度 97%。皮肤粉红色、温暖、干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，指尖血糖 108 mg/dL，吸氧及给予纳洛酮治疗后患者意识未见好转。
查阅患者医疗记录发现，既往有药物滥用史（可卡因、鸦片及苯二氮卓类）；焦虑、抑郁病史，多次自杀未遂；丙型肝炎病毒感染史；可能患有 COPD。无过敏史。长期抽烟，曾被监禁，离婚后无家可归，目前生活情况不详。
急诊体格检查：体温 36.2℃，心率 88 次/分，呼吸 15 次/分，血压 108/67 mmHg，非吸氧状态下血氧饱和度 97%。GCS 评分为 8 分，疼痛刺激可见睁眼及肢体活动，不能完成指令，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，心肺听诊未见明显异常，腹平软。
接诊后 45 分钟，患者出现激越行为，拒绝一切医学检查，给予约束带及镇静药物处理，心电图检查示窦性心律，心率 86 次/分，双房扩大，PR 间期 128ms，QRS 间期 104ms，QT 间期 386ms，校正的 QT 间期（QTc）461ms。血液钙磷水平正常；其他测试结果见图 1。尿常规未见明显异常，血清毒理学检查示血液曲唑酮水平 1826ug/L（治疗范围：800-1600 ug/L），文拉法辛阴性。尿液筛查阴性。
来诊后 4 小时，复查心电图示 QTc 501ms。来诊后 7.5 小时、10 小时复查血电解质及肝功能未见异常。期间患者出现呕吐。
表 1. 实验室检查指标
检查指标
参考范围（成人）
首诊
来诊后 7.5 h
来诊后 10 h
钠（mmol/l）
135-145
141
142
146
钾（mmol/l）
3.4-4.8
4.2
4.2
4.3
氯（mmol/l）
100-108
96
100
105
二氧化碳（mmol/l）
23-31.9
23.9
8.3
5.7
阴离子间隙（mmol/l）
3-15
21
34
35
血糖（mg/dl）
70-110
98
107
99
尿素氮（mg/dl）
8-25
9
8
8
肌酐（mg/dl）
0.6-1.5
1.12
1.24
1.26
镁（mg/dl）
1.7-2.4
2.1
3.2
2.7
乳酸（mmol/l）
0.5-2.2
9.0
渗透压（mOsm/kg·H2O）
280-296
394
静脉血气
吸氧
未吸氧
碱剩余（mmol/l）
-16.1
pH
7.3-7.4
7.23
氧分压（mmHg）
35-50
53
二氧化碳分压（mmHg）
38-50
22
鉴别诊断：
1.CO 中毒：患者皮肤干燥，呈粉红色，血氧饱和度正常，需考虑 CO 中毒，但患者在户外发病，故除外；
2. 抗胆碱能药物过量：也可引起皮肤干燥，但多伴有瞳孔散大和心电图异常；
3. 曲唑酮过量：曲唑酮摄入相关的死亡主要是由于 QTc 间期延长或多器官功能衰竭引起的 5-羟色胺综合征所致的孤立性心律失常。幸存患者通常无症状，或表现为嗜睡，中毒症状轻微，无法解释患者的反应迟钝；
4. 麻醉药物过量：患者由反应迟钝转变为激越行为，需考虑麻醉药物过量，此时患者瞳孔缩小，纳洛酮可翻转这一现象。本患者给予纳洛酮治疗后瞳孔未改变，症状无好转；
5. 脑炎：特别是单纯疱疹病毒性脑炎可引起快速进展的行为改变，但多伴有发热。
患者血指标提示阴离子间隙升高，但其电解质水平未见明显异常，需考虑高阴离子间隙代谢性酸中毒叠加代谢性碱中毒。患者呕吐可解释代谢性碱中毒（但患者未出现低钾血症及氮质血症），COPD 可解释慢性 CO2 潴留导致代偿性代谢性碱中毒。
曲唑酮可引起烦躁、焦虑、恐慌、心率增加、瞳孔扩大。文拉法辛过量可引起心动过速和高血压，QTc 间期延长也是有报道的，尤其是男性及心力衰竭的患者。因此，文拉法辛、曲唑酮过量可以解释患者的激越行为，但不能解释升高的阴离子间隙。
根据患者来诊后 10 小时的血报告结果，计算得出血浆渗透压为 300mOsm/kg·H2O，远高于乳酸酸中毒患者的血浆渗透压，提示患者摄入了未被筛查出的酒精类物质，如丙二醇或乙二醇。
丙二醇是静脉用劳
2020年12月14日 16点12分
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作者：luweili 2015-06-18
近日，N Engl J Med 杂志报道了如下一则病例，通过血浆渗透压及阴离子间隙的改变，结合患者临床表现，层层分析，最终诊断为乙二醇中毒。
患者男性，49 岁，路人发现其斜倚在墙边，反应迟钝，呼之无应答，周围可见半瓶浑浊液体（里面混有可疑药物碎片）及处方药物（包括曲唑酮、利培酮、丁螺环酮及氯雷他定），遂呼叫救护车。
初步查体：GCS 评分为 4 分，疼痛刺激可见睁眼，但未引起动作及发声。血压 108/67 mmHg，心律齐，心率 90 次/分，呼吸 10 次/分，血氧饱和度 97%。皮肤粉红色、温暖、干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，指尖血糖 108 mg/dL，吸氧及给予纳洛酮治疗后患者意识未见好转。
查阅患者医疗记录发现，既往有药物滥用史（可卡因、鸦片及苯二氮卓类）；焦虑、抑郁病史，多次自杀未遂；丙型肝炎病毒感染史；可能患有 COPD。无过敏史。长期抽烟，曾被监禁，离婚后无家可归，目前生活情况不详。
急诊体格检查：体温 36.2℃，心率 88 次/分，呼吸 15 次/分，血压 108/67 mmHg，非吸氧状态下血氧饱和度 97%。GCS 评分为 8 分，疼痛刺激可见睁眼及肢体活动，不能完成指令，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，心肺听诊未见明显异常，腹平软。
接诊后 45 分钟，患者出现激越行为，拒绝一切医学检查，给予约束带及镇静药物处理，心电图检查示窦性心律，心率 86 次/分，双房扩大，PR 间期 128ms，QRS 间期 104ms，QT 间期 386ms，校正的 QT 间期（QTc）461ms。血液钙磷水平正常；其他测试结果见图 1。尿常规未见明显异常，血清毒理学检查示血液曲唑酮水平 1826ug/L（治疗范围：800-1600 ug/L），文拉法辛阴性。尿液筛查阴性。
来诊后 4 小时，复查心电图示 QTc 501ms。来诊后 7.5 小时、10 小时复查血电解质及肝功能未见异常。期间患者出现呕吐。
表 1. 实验室检查指标
检查指标
参考范围（成人）
首诊
来诊后 7.5 h
来诊后 10 h
钠（mmol/l）
135-145
141
142
146
钾（mmol/l）
3.4-4.8
4.2
4.2
4.3
氯（mmol/l）
100-108
96
100
105
二氧化碳（mmol/l）
23-31.9
23.9
8.3
5.7
阴离子间隙（mmol/l）
3-15
21
34
35
血糖（mg/dl）
70-110
98
107
99
尿素氮（mg/dl）
8-25
9
8
8
肌酐（mg/dl）
0.6-1.5
1.12
1.24
1.26
镁（mg/dl）
1.7-2.4
2.1
3.2
2.7
乳酸（mmol/l）
0.5-2.2
9.0
渗透压（mOsm/kg·H2O）
280-296
394
静脉血气
吸氧
未吸氧
碱剩余（mmol/l）
-16.1
pH
7.3-7.4
7.23
氧分压（mmHg）
35-50
53
二氧化碳分压（mmHg）
38-50
22
鉴别诊断：
1.CO 中毒：患者皮肤干燥，呈粉红色，血氧饱和度正常，需考虑 CO 中毒，但患者在户外发病，故除外；
2. 抗胆碱能药物过量：也可引起皮肤干燥，但多伴有瞳孔散大和心电图异常；
3. 曲唑酮过量：曲唑酮摄入相关的死亡主要是由于 QTc 间期延长或多器官功能衰竭引起的 5-羟色胺综合征所致的孤立性心律失常。幸存患者通常无症状，或表现为嗜睡，中毒症状轻微，无法解释患者的反应迟钝；
4. 麻醉药物过量：患者由反应迟钝转变为激越行为，需考虑麻醉药物过量，此时患者瞳孔缩小，纳洛酮可翻转这一现象。本患者给予纳洛酮治疗后瞳孔未改变，症状无好转；
5. 脑炎：特别是单纯疱疹病毒性脑炎可引起快速进展的行为改变，但多伴有发热。
患者血指标提示阴离子间隙升高，但其电解质水平未见明显异常，需考虑高阴离子间隙代谢性酸中毒叠加代谢性碱中毒。患者呕吐可解释代谢性碱中毒（但患者未出现低钾血症及氮质血症），COPD 可解释慢性 CO2 潴留导致代偿性代谢性碱中毒。
曲唑酮可引起烦躁、焦虑、恐慌、心率增加、瞳孔扩大。文拉法辛过量可引起心动过速和高血压，QTc 间期延长也是有报道的，尤其是男性及心力衰竭的患者。因此，文拉法辛、曲唑酮过量可以解释患者的激越行为，但不能解释升高的阴离子间隙。
根据患者来诊后 10 小时的血报告结果，计算得出血浆渗透压为 300mOsm/kg·H2O，远高于乳酸酸中毒患者的血浆渗透压，提示患者摄入了未被筛查出的酒精类物质，如丙二醇或乙二醇。
丙二醇是静脉用劳
