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病案：患者男性23岁,主因发热、咳嗽、右胸痛2天入院。肺CT，右侧胸腔及叶间积液，右下肺少许片状高密度影。
入院后经各种化验及胸腔穿刺、胸腔镜检查，确诊为右侧结核性胸膜炎。
予四联抗结核治疗（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。抗痨治疗前血尿酸正常。抗痨后复查血尿酸逐渐升
高，最高达921umol/L，24小时尿尿酸定量0.44g/24h。
暂停吡嗪酰胺后尿酸正常，因药敏及专家建议，吡嗪酰胺再次加用，UA复升，在应用小苏打及别嘌醇0.2 1/日，血液尿酸仍大于900umol/L。
讨论：该患者是否需要降尿酸？该选择哪种降酸药？

问题1：吡嗪酰胺为什么会导致尿酸升高？
#高尿酸#

#痛风#

在由于药物导致的继发性高尿酸血症中，使用抗结核药吡嗪酰胺引起的高尿酸血症占了很大比例。吡嗪酰胺会抑制尿酸经过肾小管排泄，进而造成血液尿酸升高。所以结核患者服药前应检查肾功能，原发性高尿酸血症应尽量避免使用此药。

问题2：吡嗪酰胺导致尿酸升高，如何把握降尿酸干预的时机？
#高尿酸#

#痛风#

使用吡嗪酰胺2周后，应复查肾功能并定期监控尿酸变化，如尿酸超过540umol/L或者低于540umol/L但出现痛风症状，应及时给予降尿酸治疗。这里提醒一点，使用吡嗪酰胺造成的继发性高尿酸血症应及时干预，及时使用降酸药是收益较高的选择，抗痨结束后可递减降酸药用量，成功停药。如果抗痨过程中没有监控尿酸，或者没有及时干预造成痛风性关节炎，有一部分患者停用抗结核药以后，仍可获得永久性高尿酸血症和痛风。

问题3：应选择哪种降酸药？
#高尿酸#

#痛风#

#抗结核#

应选择非布司他或者别嘌醇，不应选择苯溴马隆。
非布司他应20毫克起服，逐渐增加剂量，无症状高尿酸血症尿酸应控制在420umol/L以下，已有痛风症状应控制在360umol/L以下。别嘌醇应从100毫克起服，最高可增至600毫克每天。无症状高尿酸血症尿酸应控制在420umol/L以下，已有痛风症状应控制在360umol/L以下。

问题4:为什么不能用苯溴马隆呢？
如果你背过药典，吡嗪酰胺和苯溴马隆是不能同时使用的，手上有药典的可以再查一下。这个问题我记得在丁香园讨论多次，很多医生同行认为可以用苯溴马隆应对吡嗪酰胺造成的尿酸升高。理由是吡嗪酰胺抑制尿酸排泄，而苯溴马隆促进尿酸排泄，从作用原理上正好合适。
其实这是错误的。我们一定要微观到尿酸排泄的过程：尿酸经肾小管分泌，然后再吸收，然后再分泌……这个步骤一定要清楚。苯溴马隆是通过抑制肾小管重吸收作用达到促尿酸排泄作用的。但是如果尿酸没有分泌或者分泌作用极弱，那么抑制重吸收的意义还存在吗？这就是为什么苯溴马隆与吡嗪酰胺联合，苯溴马隆会失效的原因。

问题5：别嘌醇或非布司他和吡嗪酰胺联合用药需要注意什么？
可共同升高肝损伤的概率，需要及时检测肝功能指标。