【200709 科普】国际营养精神病学研究学会(ISNPR)：
应用Omega-3脂肪酸治疗抑郁症的实践指南（2019） doi:10.1159/000502652
摘要（ABSTRACT）：
重度抑郁障碍（Major Depressive Disorder, MDD）是一种复杂的精神疾病，其治疗需求尚未得到满足。 ω-3多不饱和脂肪酸（ω–3 polyunsaturated fatty acids，n-3 PUFAs）的抗抑郁作用已被广泛报道。 国际营养精神病学研究会分会组织专家小组，进行了文献综述和专家调查法，制定了基于共识的n-3 PUFAs在MDD中的临床应用实践指南。 该指南主要关注5个主题领域：一般概念、急性期治疗策略、抑郁症复发监测和预防、特殊人群的使用、潜在的安全性问题。 主要实践指南认为：
(1)建议临床医生和其他从业人员在推荐n-3 PUFAs治疗抑郁症时，进行临床访谈，以验证治疗环境中的临床诊断、身体状况和基于测量的心理病理评估。
(2)在配方和剂量方面，纯EPA或比例高于2的EPA：DHA组合(EPA/DHA>2)均被认为是有效的，推荐剂量应为每日1-2g净EPA，来自纯EPA或EPA/DHA>2 配方
（3）n-3 PUFAs的质量可能影响治疗活性；
（4）应监测潜在的不良反应，如胃肠道和皮肤病，并获得全面的生化检查。 专家共识小组一致同意将n-3 PUFAs用于孕妇、儿童和老年人的MDD治疗，以及高危人群的预防。 在Omega-3指数较低或炎症标志物水平较高的MDD亚群中个性化地应用n-3 PUFAs，可视为值得未来研究的领域。

引言（INTRODUCTION）
重度抑郁障碍（MDD）影响着十分之一的人口，是世界上最主要的致残原因[1，2]。 MDD的病因多样，有多种生物学机制。 目前现有的抗抑郁药物的药物治疗，虽然被证明对MDD中重度症状的治疗是有效的，但效果有限，却有各种不良反应[3]。 因此，为了优化患者的治疗效果，临床医生需要在有效的科学证据和可靠的实践指南的支持下，提供更多疗效好、耐受性强的治疗方法。
Omega-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)已经引起了医学专家的临床关注[4-7]。 从流行病学和病例对照研究[8，9]到随机对照试验[10-20]和荟萃分析[21-30]，有一些证据表明n-3 PUFAs作为预防和治疗MDD的策略具有疗效。 除了考察疗效[31，32]和耐受性[33]的临床研究外，n-3 PUFAs抗抑郁作用的机制也得到了严格的研究。 已经提出了几个关键机制，包括神经元细胞可塑性和神经发生、神经递质失调和神经炎症[6，34，35]。
尽管有大量的临床和生物学证据，以及使用n-3 PUFAs作为MDD的替代或辅助治疗的经验，但目前缺乏明确的临床实践指南来帮助临床医生规范性地应用n-3 PUFAs治疗MDD。 为了解决这个问题，国际营养精神病学研究协会（ISNPR）成立了一个咨询小组委员会，为n-3 PUFAs治疗MDD的循证处方使用提供国际共识的实践指南。

研究方法（Methodology）
概述（Overview）
本n-3 PUFAs实践指南的格式和内容是通过3个阶段制定的，包括：
(1)对n-3 PUFAs在MDD治疗中的主要研究结果进行文献回顾；
(2)生成临床指南问卷，并通过2轮、基于网络的小型改良专家调查获得共识；
(3)通过与国际专家的共识会议优化指南。
文献回顾和搜索策略
2017年11月，我们在ISNPR的7名主要成员的主持下，由一个小组委员会召开了第一次筹备会议。 ISNPR是一个由学者组成的国际合作组织，主张承认各种营养素是决定身心健康的关键因素，其立场声明已在其他地方发表[36，37]。
对已发表的文献进行了系统回顾，重点是随机对照试验(RCTs)、系统综述和荟萃分析，关注证据的质量和意义。 观察性研究、非人类受试者的生理学或临床前研究以及正在进行的试验也将作为仅有的支持性证据进行回顾。
随后的文献综述是通过PubMed和从Cochrane数据库从开始到2019年5月29日，以 "omega-3多不饱和脂肪酸"、"n-3 PUFAs"、"重度抑郁障碍 "和 "治疗 "为术语进行的。 从这些检索中检索到的文章和这些文章中引用的相关参考文献也被审查。 以英文、中文和日文发表的高质量文章被纳入初步审查。 审稿大纲由4位核心作者（T.G.、D.M.、J.S.和K.-P.S.）起草，然后所有作者检查交叉引用，找出缺失的重要研究，修改审稿，并通过随后的在线会议讨论。
证据采用牛津循证医学中心开发的2011年证据级别分级系统的修改格式进行分类。
1级证据来自于可信区间（CI）窄或冲突结果小的荟萃分析和系统性综述。
2级证据包括设计适当的RCTs。
规模较小、质量较低的RCTs和非随机对照队列/随访研究被认为是3级证据。
在专家共识会议上考虑并讨论了病例报告和病例系列，以制定4级证据。
指南调查表和专家调查
四位核心作者（T.G.、D.M.、J.S.和K.-P.S.）于2018年9月进行了首次在线会议，以确认从综述中获得的证据，并讨论可以使用调查问卷评估的主要主题和规范性问题（并编入最终的共识指南）。 之前关于n-3 PUFAs和MDD的指南，包括美国心脏协会使用n-3 PUFAs治疗心血管疾病的指南，被列为参考文献，并进行了讨论，以促进问卷的形成[38-40]。 经过内部对应，问卷草案由20个问题组成，涵盖5大主题。
(1)一般概念，
(2)急性治疗策略，
(3)抑郁症复发监测与预防，
(4)特殊人群，
(5)安全问题。
19个封闭式问题采用李克特量表（0-10）（0=完全反对，10=完全同意）。 得分达到预定共识水平(7.0/10)的问题被纳入指南，得分在5.1-6.9之间的问题被讨论，而得分低于5.0的问题被分配到拟进行的第二轮专家调查中，并进行反问。 問卷會在網上調查平台(Survey Monkey)上進行網上投票。
共識會議
共有14位专家参与了2018年10月进行的专家调查。 小组成员主要是根据Web of Science数据库的h指数，在 "抑郁症与欧米伽-3 "主题下选择，时间跨度至2018年9月底，并在本主题的ISNPR活跃成员中进行目的性雪球抽样完成。
在在线共识会议上，小组成员重点确认了被肯定的发言内容，并对未达到共识的3个问题进行了讨论。 会后，将文献综述的结果与建议以及调查和会议的反馈意见综合成正式实践指南的最终版本。

一般观点
在重度抑郁障碍MDD)中使用n-3 PUFA治疗的临床医生应在应用临床访谈以确认诊断并评估精神状态和相关的身体状况(包括鱼类过敏)后才能这样做。
n-3 PUFAS作为成人MDD的辅助治疗比单一治疗效果更好 n-3 PUFAS在加速和增强治疗方面都是有效和安全的。
加速=在治疗开始时添加n-3，同时使用另一种抗抑郁药
增强=当先前的抗抑郁药效果不足时添加n-3。
纯EPA和EPA/DHA(比例>2:1)组合作为MDD的潜在治疗方法都是有效的。
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急性期治疗策略
n-3 PUFAS被认为是MDD急性发作的有效辅助治疗方法，但对于复发性抑郁障碍发作还需要更多的证据。
推荐的治疗剂量应以每天1-2克EPA,来自纯EPA.或EPA/DHA(>2: 1)组合为目标。
对于无反应或部分反应者，建议在2周内增加剂量，如能耐受，可在4-6周内增大至最大剂量。
对于没有反应的人，建议评估n-3 PUFA补充产品的质量。
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复发与预防
n-3 PUFAS可推荐作为高危人群的潜在预防治疗方法（与标准医疗护理一起进行）。
急性n-3 PUFA治疗的时间可以延长，包括维持治疗，以潜在地防止复发。
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安全性
建议系统地监测不良反应，包括胃肠道和皮肤病，并在接受较高剂量n-3 PUFAS的患者中获得全面的生化检查；如果医生不熟悉市场上高质量的n-3 PUFAS，他们应该考虑处方级n-3脂肪酸产品(RXOM3 FAS)。
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特殊人群
n-3 PUFAS可用于超重(BMI>25)和/或炎症标志物水平升高的MDD患者；它们也可能在围产期MDD妇女、老年人、儿童和青少年MDD患者中发挥作用。

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●诊断和量化治疗（measurement-based care，通过系统地使用症状量表的结果，临床医生可以察觉无效的治疗，并且相应地更换治疗方案）
专家组的共识强调了诊断性临床访谈和基于量表的抑郁评估对于验证MDD临床诊断的准确和精神病理严重程度的重要性[41]。 事实上，当对n-3 PUFAs的抗抑郁疗效进行严格研究时，n-3 PUFA的综合疗效优于安慰剂的结果主要在基于医生面谈诊断的抑郁症患者的随机双盲对照实验（RCT）中得出，而不是通过量表筛查出的临床症状不明显的受试者。
疾病阶段
●MDD急性期
几项设计良好的RCT报告了n-3 PUFA对于急性期MDD患者小到中等的疗效和良好的安全性[10-12，20]。 此外，针对MDD成人（非怀孕和无儿童人群）的RCT的汇总结果支持使用n-3 PUFAs进行 "辅助 "治疗，而不是n-3 PUFAs 单独治疗（1级证据）[24，25，30，42，43]。
●复发性MDD和维持治疗
患有MDD的患者在抑郁发作急性期后通常需要维持治疗。 然而，我们没有发现任何研究有足够的随访时间来探讨对预防MDD复发的效果。 因此，目前的证据不足以支持或反驳将n-3 PUFAs作为长期的维持治疗或用于复发性重度抑郁发作的处方。 然而，考虑到与安慰剂相比，大多数抗抑郁药物可能与较高的退出率相关[3]，n-3 PUFAs耐受性的优势可能表明其在维持治疗中的潜力（2级证据）。
治疗策略(单药治疗、增效治疗)
专家组赞同将n-3 PUFAs用于辅助治疗，因为累计的证据表明n-3 PUFAs的疗效优于安慰剂，在荟萃分析（1级证据）中明确显示出抗抑郁作用的增强[24、25、30、42、43]。 此外，在一项调查n-3 PUFAs加入抗抑郁处方的时间点的荟萃分析中[42]，结果显示，无论是在治疗开始时加入n-3 PUFAs（作为加速剂），还是在长期服用的抗抑郁药效果不足时加入n-3 PUFAs（即作为增效剂；1级证据），都有有益效果。
我们的文献回顾显示，只有少数研究评估了n-3 PUFAs作为MDD的单药治疗（单一用药，即只应用n-3 PUFA）。 n-3 PUFAs单药治疗可能对患有抑郁症的儿童[44]和孕妇[14]有治疗益处。 然而，Mischoulon等[45]揭示，在MDD成人中，EPA和DHA单药治疗均不优于安慰剂。 在另一项研究中，对心肌梗死后患者采用460 mg EPA和380 mg DHA单药治疗12个月，也没有明显效果。 因此，目前将n-3 PUFAs作为单药治疗MDD的证据总体不足，需要进一步的RCTs来支持或反对将n-3 PUFAs作为单药治疗成年MDD（非孕期和无子女）患者（2级证据）。
●剂量、比例和时间
一个人体内n-3 PUFAs的功能状态会受到许多因素的影响，如饮食模式、性别、年龄和代谢功能。 因此，无法预测确定剂量的n-3 PUFA补充剂对MDD个体的绝对效果。 此外，目前还没有RCT研究基于个体饮食或血液水平差异的n-3 PUFAs临床剂量。
根据现有的RCT结果，专家小组建议起始剂量应该是至少1克纯EPA形式或EPA/DHA组合（比率高于2）的净EPA。 如果耐受性良好，在2-4周内可将剂量缓慢增加至每天至少2g净EPA，以取得部分疗效（1级）[21，22，24，25，27-30，42，43]。 专家组对EPA/DHA比值≥2:1的建议也达成了一致共识，认为EPA/DHA比值对n-3 PUFAs的抗抑郁作用至关重要（1级证据）。 事实上，这一结论得到了大多数荟萃分析的支持，EPA的比例越高，治疗效果越好，而DHA作为主要成分对MDD没有可观的疗效[21，23-25，29]。
没有足够的数据以得出n-3 PUFA补充的最佳持续时间。 大多数RCTs的持续时间从4～16周不等。 由于n-3 PUFAs与大脑融合，以及引发的神经再生和抗炎作用需要一定时间，专家组肯定了至少8周的处方性指南。 建议临床医生检查无应答者（对n-3 PUFA无反应）n-3 PUFA处方的质量，并且评估治疗效果和耐受性，以确定最佳的补剂（2级证据）[24，25，27]。

●低度炎症或合并肥胖的MDD
最近的工作研究了MDD中某些炎症生物标志物与n-3 PUFAs治疗反应之间的相互关系[18，32]。 一项比较EPA、DHA和安慰剂的临床试验发现，基线炎症生物标志物（包括高敏C反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-1受体拮抗剂、瘦素）升高4-5个、脂肪蛋白降低的个体更可能对EPA做出反应，但对DHA没有反应[18]，这与n-3 PUFAs可能对与炎症相关的抑郁症更有效的观点相一致[32]。 此外，有一种以上炎症标志物升高的受试者更可能超重。 初步结果支持n-3 PUFAs用于超重和/或炎症生物标志物升高的抑郁症患者。 目前正在进行的一项临床试验中，使用EPA单药治疗超重的MDD患者样本和基线CRP升高的患者（NCT02553915），正在继续研究上述结果。
●性别和年龄差异及其他考虑因素
各地的流行病学研究一致表明，女性比男性更容易患抑郁症[61]。 如Yang等[43]报道，EPA和DHA的组合对女性抑郁情绪有有益的影响和良好的耐受性。 以往的研究均未报道性别特异性差异（1级）。
虽然不同年龄段的MDD患者在精神病理表现上可能存在差异，但一项荟萃分析也报道，研究队列的年龄对n-3 PUFAs的疗效没有显著影响（1级）[24]。 也有研究显示n-3 PUFAs对焦虑症状有潜在的益处[62]，提示未来有必要研究阐明不同n-3 PUFAs的真正抗抑郁和抗焦虑机制。
慢性炎症也可能参与许多其他疾病的病因，包括心脏病、中风、癌症和代谢综合征。 由于n-3 PUFAs，特别是EPA，可能会降低系统性炎症，最近的研究主要集中在有一系列合并症的患者身上[46，63-65]。 然而，最近的一项荟萃分析报告称，涉及合并症人群的研究没有显示出总体治疗效果[42]。 因此，专家组建议避免将不同身体合并症的MDD患者过度概括为 "一类人"。 相反，建议临床研究者在应用n-3 PUFAs治疗特定躯体疾病的MDD患者时，要仔细观察其反应和不良反应。
讨论
据我们所知，这是国际研究会首份以共识为基础的n-3 PUFAs在MDD中临床应用的实践指南。 该指南包括12条临床建议，并根据达到共识水平的项目进行了充分的总结，见表1。 总的来说，建议集中在5个主题领域：一般概念、急性治疗策略、复发与预防、特殊人群、安全性。 该指南没有包括，然而在上一节结果中讨论了的，我们专家调查中未达到共识水平的3个项目。
专家组强调，在推荐n-3 PUFAs在抑郁症治疗中的应用时，准确的临床诊断和基于量表量化的精神病理评估在治疗环境中实践的重要性。 由于累积的证据倾向于n-3 PUFAs作为抗抑郁药物之上的辅助使用的疗效，因此，n-3 PUFAs处方不应作为抗抑郁治疗的基础。
由于荟萃分析显示的效果只有很小但有统计学意义，因此n-3 PUFAs对MDD的益处一直存在关键性的争论。 在最近的3项荟萃分析中，治疗DSM定义的MDD患者的估计效应大小（n-3 PUFAs和安慰剂之间的标准化平均差异）从0.23到0.56（有宽的CI）[24，29，30]。 然而，与安慰剂相比，各类抗抑郁药物也有小效应量的报道，标准化平均差异在0.30～0.47之间（CI较窄）[3，66，67]。 到目前为止，科学证据和临床意见并不支持任何基于疗效差异的特定治疗。 虽然n-3 PUFAs不会被认为是 "一种新的抗抑郁药"，但当临床医生考虑到不良反应的差异和患者的偏好时，n-3 PUFAs将是一种潜在的适用的替代治疗选择[68]。
针对抑郁症治疗中未被满足的需求，可考虑采取三种切实可行的策略，因为每种单一推荐的治疗方法都只有很小的效果。 "综合干预的开放态度"、"个性化医学的应用"、"基于均衡信息的共享决策过程，以提高治疗依从性"。
首先，综合干预常被诟病的是对疗效和安全性的过度宣传，以及值得信赖的权威机构对产品质量脱离监管和不规范治疗的不良行为。 本课题组由各领域引用率最高的专家组成，旨在提供循证实证实践指南，帮助临床医生以更开放的态度向抑郁症患者推荐n-3 PUFAs。 对于其他具有良好临床和临床前证据的 "非专利 "干预措施（如运动[69]、正念[70，71]或针灸[72]），基于同样的原因，我们需要更多成熟的专家共识和值得信赖的权威机构支持的实践指南。
提高治疗效果的第二个重要策略是将患者分型为更同质的亚组，因为基于目前的诊断系统，MDD人群可能是极其异质的[73]。

Rapaport等[18]发表了一项有趣的RCT，并证明EPA单药治疗比安慰剂或DHA对炎症标志物升高的患者更有效。 具体来说，在没有分型的MDD患者中，总体治疗组差异可以忽略不计（ES=-0.09～-0.13）。 然而，被归类为 "高 "炎症的受试者在EPA上比安慰剂（ES = -0.39至-1.11，从任何一个标志物到4-5个标志物）或DHA（ES = -0.60至-1.10，从任何一个标志物到4-5个标志物）改善更多。 此外，EPA-安慰剂的分离度随着高炎症的标志物数量的增加而增加。 换句话说，采用炎症的生物标志物确实有利于识别出对n-3 PUFA抗抑郁治疗反应较好的MDD受试者的同质性更强的队列[32]。 因此，本实践指南明确了n-3 PUFAs的MDD亚群，包括围产期抑郁症、儿童抑郁症、低度炎症或合并肥胖的MDD。
最后，有学者指出，共同决策过程可以提高患者对治疗的依从性和满意度，尤其是在慢性疾病中[74]。 由于MDD通常是一种长期的、复发性的疾病，因此评估患者对治疗的态度，整合有关反应性、脆弱性、合并症和重要的社会心理和背景因素的信息，而不是提供一种简化的治疗选择的观点，可能会使患者积极参与到治疗环境中，随后提高对治疗的依从性和满意度[75-78]。 在本指南中，我们试图在考虑MDD患者使用n-3 PUFAs时，解决所有相关的临床问题，重要的是要强调讨论信息的 "过程 "可以和信息本身一样重要。
尽管有多项荟萃分析和独立临床试验显示n-3 PUFAs比安慰剂更有效，但来自2组的荟萃分析未能检测到n-3 PUFAs的抗抑郁作用［22，79］。 事实上，n-3 PUFA试验中荟萃分析结果不一致的主要原因是由于常见的方法学缺陷，如汇集异质性临床试验、应用非标准化的诊断程序和不可靠的结果测量、实施不恰当的干预方法等[29，80]，而这些方法很少出现在制药公司进行的高质量临床试验中。 在第一个有负面结果的荟萃分析中[22]，作者纳入了一项临床试验[81]，该试验根据自我评分量表招募个体，但不是结构化访谈，而且是在非临床环境下进行，其权重占整个汇总估计的31.7%。 在另一项显示负面结果的荟萃分析中[79]，纳入了一项权重为43.3%的单项临床试验[82]，该试验不仅没有应用适当的工具进行临床诊断或评估，还将其n-3 PUFA干预定义为 "建议 "受试者 "多吃鱼"。 显然，方法学上的缺陷破坏了在临床试验中检测n-3 PUFAs抗抑郁作用的小信号的可能性。 而如果剔除有问题的RCTs，所有来自独立小组、设计良好的荟萃分析都显示出积极的结果[23-25，27，29，83]。
在临床上应用本指南时，需要考虑到一些局限性。
(1) "n-3 PUFAs是成人MDD潜在的单一疗法之一"；(2) "纯EPA比EPA/DHA(>2)组合更推荐"；(3) "n-3 PUFAs被认为对复发性MDD同样有效"。 因此，我们的结论是，使用n-3 PUFA预防MDD复发或作为单药治疗的证据总体不足。 此外，共识中还描述了 "纯EPA形式或EPA/DHA组合均可有效"。 其次，我们应该注意到荟萃分析中汇总的轻度治疗效果和部分RCTs的不一致性。 除了前面提到的一般方法学上的缺陷外，导致几项RCT研究结果不一致的其他主要原因包括：样本量小导致统计力不足、产品制剂质量差、n-3 PUFA补充剂中EPA的剂量或比例不足等。 非常重要的是，使用DHA为主的配方的临床试验始终是无效的[55，56，81，84-87]。 因此，本指南包括 "纯EPA和EPA/DHA(比例>2:1)组合作为MDD的潜在治疗方法(第4项)都是有效的。" 第三，与药物治疗不同，大多数n-3 PUFA辅助产品没有受到政府监管的严格规定。 因此，本指南建议："如果临床医生对市场上的优质n-3 PUFAs不熟悉，应考虑处方药品级别的omega-3脂肪酸产品（第11项）。" 最后，虽然专家组对特定MDD人群的亚型有一定的共识，但既没有 "欧米伽-3指数 "指南，也没有药物基因组学研究数据支持n-3 PUFA治疗的个性化用药。
总之，ISNPR提供了第一个n-3 PUFAs在抑郁症治疗中的实践指南，并强调了准确的临床诊断和基于测量的心理病理评估在治疗环境中实践的重要性。 建议使用纯EPA或EPA和DHA的组合（净EPA至少从1克/天开始到2克/天）至少8周作为辅助治疗。 建议监测不良反应。 在有不同医疗合并症的MDD患者中，在围产期，或在特殊人群中用于MDD的初级预防，有良好的耐受性曲线，有希望的结果，但需要设计良好的RCT，有更大的样本量和更长的时间来确认n-3 PUFAs的有效性。

安全性和不良反应
最近的一项荟萃分析全面研究了在临床中不同人群使用处方n-3 PUFAs产品时报告的不良反应，发现n-3 PUFAs与较高比例的轻度胃肠道症状（如鱼腥味、打嗝和恶心）、较少比例的皮肤异常（如发炎和瘙痒）相关，且无严重不良反应[33]。 另一项以不良反应为主要结果之一的荟萃分析报道，尽管数据质量较差，但干预组和安慰剂组发生不良事件的人数相似，可忽略不计（1级）[30]。 理论上不存在出血过多的不良反应风险，目前的证据表明，在同时使用抗血小板或抗凝剂的情况下，每日剂量达4 g的n-3 PUFAs与大出血风险增加无关[47]。 虽然，在最近的一项关注妊娠期[48]的荟萃分析和另一项关注围手术期[49]的荟萃分析中，与安慰剂相比，支持了一般情况下和出血相关的不良事件中n-3 PUFA的安全性，，而且大多数体内研究也没有表明n-3 PUFAs会影响健康受试者的血小板聚集或粘附[50]，但我们建议患者和临床医生就出血相关的血液学检查进行共同的决策讨论，尤其是当患者有潜在的纤维蛋白原功能障碍或正在服用抗血小板或抗凝剂时。
实验室测量结果显示，n-3 PUFAs（与安慰剂相比）可能导致空腹血糖、谷氨酸丙酮酸转氨酶、低密度脂蛋白胆固醇和血尿素氮升高，血红蛋白和血细胞比容水平降低。 虽然平均差异相对较小，可能只具有统计学意义而非临床意义，但专家组建议，当使用较高剂量时，可能需要监测这些生物标志物（1级）。 值得注意的是，在这项荟萃分析中，与单独使用EPA相比，联合使用EPA和DHA与更高的上述不良反应发生率相关[33]。 表2总结了监测概况。
海洋生物制剂的质量和纯度。
在不同条件下观察到的疗效的显著差异可能部分与n-3 PUFA产品的浓度(纯度)和质量(产品制备)有关，从而导致生物利用度和药效学的差异[51]。 许多国家建议在认真选择养殖种类和地区以及鱼的品种的前提下，适当食用鱼类，以防止甲基汞和其他污染物的过量摄入。 然而，这些建议一直存在争议，并没有被纳入有关n-3 PUFA补充剂的建议中。 如果临床医生不熟悉市场上高质量的n-3 PUFA产品，建议考虑处方n-3 PUFA产品（RxOM3FAs；4级）[52，53]。 由于有可能发生氧化，从而导致健康益处的丧失和醛类的形成，建议使用鱼油或添加抗氧化剂（包括维生素E）的非海洋来源的n-3 PUFA产品，将产品储存在密闭和黑暗的容器中以防止光照，开封后的n-3 PUFA产品应冷藏[54]。

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