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@🌱大沫沫帖子标题:M2型白血病的一些具体的治疗选择
内容:M2型白血病的一些具体的治疗选择<br>
M2在急性髓系白血病(AML)中有一定特殊性,主要就是这个形态学亚型在AML中相对多见,咨询的比例偏高,而且其中一部分是有特殊的遗传学和相应的分子生物学特征,也就是有t(8,21)的染色体改变和与此相对应的AML1/ETO融合基因形成(伴有inv16或t(16;16)核型和CBFb/MYH11融合基因阳性的AML的情况类似),具有这个遗传学或分子生物学特征的M2,通常预后较好,先后多个中心的研究报道显示,通过缓解后足够强度的强化疗,长期无病生存率能达到40%多,接近于无关供者移植的长期无病生存率,因此有这样的观点认为伴t(8,21)核型和AML1/ETO融合基因阳性的AML可以不首选异基因干细胞移植,而是以强化疗为主,如果一开始就难缓解或缓解后出现复发,再考虑选择异基因移植。
但是,这里提到的40%的化疗后长期无病生存率需要补充说明一下。
第一,这个数据主要是指有t(8,21)的染色体改变和与此相对应的AML1/ETO融合基因表达的M2,不包括其它有不良预后的M2,譬如有髓外侵润、不容易缓解的、伴随其它遗传学改变的和有c-kit基因突变的;
第二,这个 数据主要是欧美国家的,国内基本上是参考这个数据给病人交待预后,国内还没有得到大家认可的专门就M2化疗后长期生存率的多中心研究结果;第三,他们有这么高的长期生存率一方面和他们的医疗条件好,医疗水平高有关,还有一个重要的原因是一定要有足够强度的强化疗,通常说的强化治疗是指每次阿糖胞苷剂量达到每平方米3g(具体的上面已经提到),这个剂量强度的化疗在国内很少能常规开展。
就M2来说,是选择单纯化疗,还是选择自体移植或异基因移植呢?需要从患者年龄、是否有髓外侵润、是否有复杂染色体核型、是否为复发后再缓解、供者情况、经济条件、医院水平等多方面因素考虑。
如果是年龄小于45岁,身体状况良好(重要脏器功能无特殊异常),无特殊慢性病基础,无不良预后因素(譬如髓外侵润、复杂染色体核型等),有HLA相合的供者,经济条件足够,缓解后应该考虑尽早(巩固强化2、3个疗程后)在技术成熟、经验丰富的医院做异基因干细胞移植,没有供者的可以选择自体移植或化疗;如果是预后不好的,即使是无关供者或单倍体相合供者或脐血移植也是可以考虑的。如果是年龄在五六十岁的,如果是想争取治愈的,也可以考虑异基因干细胞移植,尤其是可以尝试减低预处理强度的移植。
而对于没有合适供者的M2,尤其是有良好遗传学预后指标的、化疗反应良好的M2,可以考虑选择长期定期化疗,因为国内的强化治疗强度不如国外,因此通常需要至少1.5~2年以上的总疗程,期间需要一定次数的中剂量阿糖胞苷强化方案。
也可以考虑在1~2次中剂量阿糖胞苷强化治疗后选择自体移植,自体移植尽管复发率高于异基因移植,但是相对于单纯化疗,长期生存率可能还是要高一些,尤其适用于年龄偏大(50岁左右)、没有不良预后因素的M2病人。
关于自体移植,据307医院介绍,他们对于这部分没有不良预后因素的M2,通过自体骨髓(不是外周血)干细胞移植,加上移植后细胞免疫治疗减少复发率,能够有达到60%左右的获得长期生存,自体移植发生严重并发症的几率很低,移植后生活质量也有保证,如果真有这个水平,是完全可以考虑的。自体移植的缺点是大剂量放化疗预处理方案的远期副作用,譬如影响生育、可能增加第二肿瘤的发生率、可能影响内分泌系统等等。
如果是有不良预后因素(不良遗传学预后指标、髓外侵润、不容易获得缓解等),那么应该尽量争取在缓解后做异基因干细胞移植(但如果有绿色瘤这种髓外侵润,任何方案效果均很差)。如果反复多个疗程不易获得缓解的,也可以在不缓解状态下进行异基因移植,这是没有办法的办法。如果实在没有合适供者,为了争取一定的长期生存率,就需要给予足够强度和次数的大剂量化疗或者时接受新药或新方案的临床试验。
如果是年龄较大,譬如55~60岁以上,既使是没有不良预后因素存在,有合适供者,选择异基因移植需要慎重,毕竟移植相关死亡率偏高。但是如果是一定要追求获得长期无病生存甚至是治愈,那么异基因干细胞移植方案的希望最大,但是一定要注意选择移植水平高、经验丰富的医院。对于年龄较大的病人,还可以考虑减低预处理强度的造血干细胞移植。
50~60岁左右,如果是属于预后因素良好的M2,只要身体机能状况良好,选择自体移植也是可以考虑的,毕竟现在的医学水平已经能够保证自体移植的移植相关死亡率非常的低。我个人看法,如果是50~60岁的病人,没有不良预后因素,身体机能状况良好,既使有合适供者,选择自体移植更为稳妥,因为总疗程更短。如果是化疗为主,可能很难耐受反复长期的化疗