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甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识(2016版)
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO)
前言 近年,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)发病趋势呈全球化激增,其中甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)所占比重逐渐上升,其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国 PTMC 的诊治水平,为 PTMC 提供更加合理及规范的诊治方案,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO)的专家就目前 PTMC 的诊治现状联合制定了 2016 版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》,内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域,结合近年来 PTMC 领域的最新临床研究成果和国内的实际情况,达成以下共识。本专家共识共有23 条推荐条款,鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限,疏漏在所难免,也希望专业人士多提宝贵意见,以便今后定期修订。(推荐等级见表 1,推荐条款见表 2) 表 1:推荐分级
A
强力推荐
循证证据肯定,能够改善预后,利大于弊。
B
推荐
循证证据良好,能够改善预后,利大于弊。
C
推荐
基于专家意见。
D
反对推荐
基于专家意见。
E
反对推荐
循证证据良好,不能改善预后或对于预后弊大于利。
F
强力反对推荐
循证证据肯定,不能改善预后或对于预后弊大于利。
I
不推荐或者不作为常规推荐
推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评估。 guide.
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高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例,可作为补充手段,但不建议常规使用。 表3:甲状腺影像报告和数据系统分级(TI-RADS)
分级
解释
0级
影像学评估不完全,需要进一步评估
1级
阴性发现
2级
良性发现
3级
可能良性发现(小于5%恶性可能)
4级
4a 级
低度可疑恶性(5%~45%恶性可能)
4b 级
中度可疑恶性(45%~75%恶性可能)
4c 级
高度可疑恶性(75%~95%恶性可能)
5级
典型恶性征象(恶性可能≥95%恶性可能)
6级
已行活检证实的恶性肿瘤 专家推荐: (2) PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级:A (3)为进一步确诊PTMC,可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级:B (4)超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级:D (5)强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级:B (6)MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级:E 3. PTMC的病理诊断 1) PTMC的细胞学诊断 目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示,直径5mm以上的PTMC可进行FNAB,建议在超声引导下行细针穿刺活检,无影像学引导的盲穿准确率
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低。FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统,该系统共分为6类:I、不能诊断或标本不满意;II、良性;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的Bethesda I类及III、IV类患者必要时可于3月后重复穿刺活检。 2) PTMC的分子病理诊断 辅助分子标志物的检测可使PTMC术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐FNAB细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3)。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义,并对复发、随访有一定的临床价值。在评估PTMC患者可疑颈部淋巴结时,可将FNA穿刺针洗脱液Tg检测(FNA-Tg)作为辅助诊断方法选择性应用。 3) PTMC的病理诊断 和甲状腺乳头状癌一样,PTMC亦可依据形态学表现分为诸多亚型,主要包括:滤泡亚型,实性亚型,包膜内亚型,弥漫硬化亚型,高细胞亚型,柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中PTMC最常见的亚型为:包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于PTMC的诊断具有一定的辅助作用,细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1(MC)在PTMC中亦有较高的表达率。 专家推荐: (7)直径≥5mm的PTMC可行FNAB,并建议应用Bethesda诊断系统进行分类;推荐等级:B (8) 辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级:C (9)在评估患者可疑颈部淋巴结时,FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐;推荐等级:I (10) 建议PTMC病理诊断时进行亚型分类;推荐等级:C
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2)原发灶的切除范围 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式,不宜强调全甲状腺切除,因为大多数PTMC为早期病变,全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要 的治疗过度,建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊,同时一定程度上 结合部分患者的意愿,细化外科处理原则,制定个体化治疗方案。 本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括: ①局限于一侧腺叶内的单发PTMC; ②复发危险度低; ③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史; ④无甲状腺癌家族 史; ⑤无颈淋巴结转移和远处转移; ⑥对侧腺叶内无结节。 部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术,全/近全甲状腺切除术具有以下优点: ①最大限度地保证原发灶切除的彻底性; ②利于术后放射性碘(131I)治疗; ③ 利于术后检测肿瘤的复发和转移; ④可以切除隐匿病灶。 本共识专家建议PTMC 行全/近全甲状腺切除术的适应证包括: ①青少年或童年时期头颈部放射暴露史; ②甲状腺癌家族史; ③多灶癌,尤其是双侧癌; ④双颈淋巴结转移或远处转移; ⑤癌灶有腺外侵犯,不能保证手术能彻底切除,术后需行131I治疗。 本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是: ①同侧颈淋巴结转移; ②伴有甲状腺癌复发高危因素; ③合并对侧甲状腺结节;
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(18)PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级:E 5. PTMC的放射性碘治疗 大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织(简称131I清甲)。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过,根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示,有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移,个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移(尤其远处转移)的PTMC患者,131I治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶,有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。 PTMC 术后(全/近全甲状腺切除术)131I 治疗的 适应证包括: ①查明确有远处转移灶; ②肿瘤未能完整切除、术中有残留; ③ 仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。 针对PTMC合并转移的患者,如需实施131I治疗,其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及 131I 治 疗后的长期 TSH 抑制治疗及随访观察等,与PTC的131I 治疗通则基本一致。 专家推荐: (19)不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级:E (20)PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用;推荐等级:B (21)PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级:A 6. PTMC的术后抑制治疗和随访 1) PTMC的TSH抑制治疗: 总体而言,PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用,均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同,可参照2012 版中国《甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危 DTC,故术后治疗也需根据复 发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果,TSH抑制治疗的策略出现了下述 变化趋势: ①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结 果,制订TSH 抑制治疗目标;
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好了,贴完了。作为一个在药企研发部门上班的甲状腺结节病友,我可以查到一些最新的诊疗指南,希望对大家有所帮助。其实国外的指南也有,不过都是英文的,我怕翻译的不准确,误导大家~
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了基因分析。同时,BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于我们进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望,对于PTMC有更多的分子标志物在未来的研究中涌现并转化应用,从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。 2) 期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究 国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料,但目前仍有较多需要回答的问题:如患者选择的不随机性、PTMC观察的指标、随访的科学性、TSH控制目标等等。期待更多的有价值的前瞻性临床研究的出现,全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性观察提供更准确、更有力的依据。 3) 对于消融技术治疗PTMC的评价 由于消融技术(射频、微波等)属于局部治疗,不能保证PTMC治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则;同时即便是临床cN0的PTMC也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移,消融技术并不能解决淋巴结转移;且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大,属复发高危。故目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。
参加共识撰写的专家: 编写组组长: 高 明 副组长:葛明华、嵇庆海、徐震纲、陆汉魁、程若川、关海霞 编写组成员:(按姓名首字母排列) 高 力、郭朱明、黄 韬、黄晓明、李晓明、林岩松、刘勤江、倪 鑫、潘 毅 秦建武、单忠艳、孙 辉、王旭东、于 洋、赵代伟、张乃嵩、张 晟、郑 颖 朱精强 编写组秘书: 郑向前、李大鹏
2016年08月10日 09点08分
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顶!!赞!!
2016年08月10日 11点08分