昨日，我一同学，以一下医案，求教于我，问我可有诊疗建议。因此把这个医案，拿出来，给大家讨论下。因为这类医案，案底真实，但又没有临床疗效界定，因此讨论起来比较方便，大家可以广开思路，畅所欲言。
因为不是自己采集的病史，因此我只摘录同学给我的一些资料。从很少的临床资料，获得比较满意的诊疗方案，就是我们常说的诊疗思维。诊疗思维，是指我们在临床工作中，以医生的专业知识与临床资料，在一定逻辑指导下，进行的对疾病的判断过程。这类医案，最能锻炼医者的诊疗思维。欢迎诸君各显神通。

以下是最初的资料：
病人消瘦，胃痛不适，月经失调，舌暗，苔厚腻，裂纹舌。典型的脾胃失和脾不统血之症！你有什么好方子推荐吗？
年前胃镜做的是胃炎

大家先论着。到最后，我再来分享下我当时的思考过程与方向。相互印证学习下。这类医案，希望大家在论述的时候，尽量不要陷入具体的方剂选择上，而多侧重于如何思考与思维。如何进一步获取病史资料，如何从中抓出主要矛盾。也就是说，病案更多时候，是锻炼医者的思维，而不是提供诊疗经验与复制方剂。

马克 下班再讨论

有泻心汤证吧

当归建中汤，

血虚湿盛，当归芍药散

胃口、睡眠、汗，
喝水情况，
二便、脉相，
还有很多信息不明啊

胃胀反酸吗，月经脱后还是提前，呕吐没有不知道，胃病史没有

临床治疗是一个相互的过程。所以很多人提出，这个病史资料不全。其实每个医生诊疗的方向不同，所以，对于一些医生而言，他们认为已经把病史叙述清楚了，而其实对于读医案的医生而言，或许这些病史并不是自己想要的。
在实际的临床诊疗活动中，患者首先讲述的是主诉。也就是导致患者就诊最明显的症状或者体征。而根据这个主诉，医生希望获取更多的信息，那么获取这些信息的目的是什么？
其实我们获取信息的目的，只有两个，诊断与鉴别诊断。

从上面的讨论可以看出。有一些朋友，认为泻心汤证，比如老道。那么老道是基于什么判断泻心汤的呢？其实就是基于病史中的一些资料与信息。那么这个判断是不是准确呢？这个就需要临床的印证。而另外的一些朋友，判断为当归建中汤，这也说明这些朋友，从病史资料中获取到当归建中汤的判断依据。同理，后面的几个朋友，则认为病史尚不齐全，无法判断。

从人消瘦、胃炎来看，就明显是脾胃问题，脾胃为后天之本，脾胃不行，百病丛生。
从调理脾胃入手，如果大便溏，脾气不升是主要问题，胃不降的可能性就小了。
这种就直接温中附子理中汤或者五苓散利小便实大便。
从有胃炎的情况看，胃不降的可能很大，这样消化液滞留或是倒流入胃。
用大柴胡汤或者麻仁丸或者大黄附子汤，通下，然后再用小建中汤或黄芪、当归建中汤。

所以一个比较靠谱的辩证结果，应该是来源于对临床资料的系统整理与系统判断，根据各类资料进行诊断与鉴别诊断，并最终形成自己的诊断结果。这一个过程，就是属于诊疗思维的范畴。

那么如何在临床上进行辩证论治呢？所谓辩证论治，需要一些什么样的条件，同时在辩证论治的过程中，需要注意哪些方面？如何提高自己辩证论治的水平呢？这是此贴的发帖初衷。通过这个病案讨论，引出我们中医辩证论治的一些思考。并通过讨论，来延伸我们中医的学习方向。更主要的是，通过这种临床性的探讨，直接提高我们中医辩证论治的水平。

欢迎大家关注并参与这个主题的讨论。各抒己见。尽量多的把这个主题的内涵挖掘出来，尽量全面，明晰的表达自己的观点。

一个医案，不管病史收集得如何完整，在不同的医生眼中，还是不完整的。因为每个医生的诊疗手段不同。但是对于基本的病史资料的分析，虽然说不能达到完全符合病情的诊断，但至少，可以磨练我们的临床思维。
现在的很多中医，已经习惯了对着症状开药。而放弃了中医本身最有魅力的一个环节，思辨！

人消瘦，阴虚，脾虚。舌暗为阴寒，裂纹舌心阴不足，心阴阳不足。胃痛不适属心下痞。苔厚腻，湿重，印证脾虚。

有时候出方也看打算治疗的方向吧。

情况不明确。

舌暗，脉不迟的话，可考虑有里热，寒热错杂。大小便可问来佐证，是否有泻心汤方向。失眠与否，大便是否规律，可佐证心是否有问题。湿可温阳利水健脾，亦可以苦寒强心燥之，看大便寒热。问饮水定胃中寒热。