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“ALS”病友状况调查问卷 姓名 年龄 性别 发病日期（病人何时发病）： 年 月 是否健在？ ⑴是 ⑵否 如果已经去世，去世的日期： 年 月 （计算生存期 月） 在何处去世？ ⑴家庭中 ⑵医院中 7. 去世的原因？ ⑴异物突然窒息 ⑵呼吸困难 ⑶肺部感染 ⑷其他原因 8. 有无类似疾病家族史：⑴有 ⑵无 9. 是否使用过（或正在使用）呼吸机支持，⑴是 ⑵否 如果使用过，是何种呼吸机？ ⑴无创 使用了多长时间？ 月 ⑵有创 使用了多长时间？ 月 10. 是否使用过（或正在使用）管饲饮食： ⑴是 ⑵否 如果使用过，哪种方式？ ⑴经皮胃造瘘 ⑵胃管 11. 是否使用过力如太治疗？ ⑴是 ⑵否 如用过，使用了多长时间？ 个月？ 12. 是否用过其他治疗： ⑴干细胞 ⑵中药 ⑶针灸 13. 职业：⑴脑力劳动为主 ⑵体力劳动为主 14. 居住地址： 省 市 15. 出生地： 省 市 16. 最后就诊时医生诊断： 17. 家属认为最需要的帮助： ⑴经济支持 ⑵了解疾病相关知识，⑶学习护理方法 ⑷减轻心理压力 其他： 18. 记录日期： 年 月 日 （如仍存活，计算已经生存时间 月） 欢迎关注中国医师协会“融化渐冻的心”公益活动项目处官方微信。 如何关注：搜索公众平台订阅账号als_621或加微信号alscmda_621 救助热线:8008103386/01064161186
2014年04月15日 09点04分