汗吐下和温清消补视为中医八法。一直以来，尽管在外感疾病中，很多时候都有用到汗法，但是一直没有典型的发汗的病案，而且都是些小病。甚至有段时间认为，发汗根本没有古人说的那么厉害。
对于汗法的初步认识，可以说是从这个病案开始的。从这个病案，也让我明白了一个道理，书有未曾经我读，病有未曾经我治。对于一些医学结论，应该抱谨慎的态度，切不可因为自己有限的临床而对医学理论下比较绝对的结论或者以自己的经验来论是非。这是非常短视的。
下面讲讲这个医案的过程以及自己的心得体会。

这个患者是一个骨髓纤维化的患者。
在讲这个病之前，先介绍一些骨髓纤维化的病理知识。当然，中医是不讲这些的，但是作为现代临床中医，个人认为，如果不懂这些知识没关系，但是遇到这种病，如果你连西医的教材都不翻看参考一下，绝对是对患者的不负责。当然，估计老道不会同意我的观点了，哈哈。因为我是中西医结合的，所以第一时间，我想到的是西医。
骨髓纤维化，简称髓纤。是指骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积伴有肝、脾等器官髓外造血为特征的一组疾病，按病因可以分为原发性和继发性。按病程可以分为慢性和急性。
病因统计：
具体病因不明，但与以下因素有关
骨髓增生性疾病 慢粒 真红 血小板增多症
恶性肿瘤 急性粒细胞白血病 淋巴瘤 恶性组织细胞病等
化学物理因素 中毒
感染 全身播散性结核 败血症 骨髓炎等
其它 肾性佝偻病 维生素D缺乏症 甲状旁腺功能亢进 等
发病机理：不明
目前认为骨髓纤维化是一种未明原因刺激引起的多能干细胞异常增殖骨髓纤维组织增生继发于异常造血细胞增殖的一种反应。其它的就省略了，有兴趣的可以参看下《实用内科学》。
临床表现：
大多发病在50-70岁之间。起病缓慢，30%的患者诊断时无自觉症状或仅有乏力、多汗、消瘦、体重减轻及脾肿大引起的上腹闷胀等。严重的患者有骨痛，发热。贫血出血，并因高尿酸可导致肾结石及痛风性关节炎，个别因耳骨硬化可导致听力减退。几乎所有的病人都有脾肿大，质地中或硬，约半数就诊时脾已达盆腔。三分之一到四分之一的人合并肝脏轻度肿大，脾脏肿大与脾血流增加，肝内血流阻力增高及髓外造血有关，百分之10到20的病人合并肝硬化。
实验室表现
血象 白细胞低，一般不超过5万，一般在1万到2万左右。血小板高低不一
骨髓图片及活检 确诊标准
肝脾穿刺检查
其它
诊断：
中年以上患者，有巨脾，外周学表现为幼粒、幼红细胞性贫血，骨髓穿刺活检可以确诊。
治疗
目前缺乏有效措施。
1、纠正贫血
2、抗肿瘤化学治疗
3、脾切除
4、脾区照射
5、干扰素
6、化学诱导疗法
7、骨髓移植
病程预后
病程长短不一，自1-20年，平均生存时间 1-5年

我个人还是比较认可西医的病因，病理及症状的。所以，对于这个病，可以说，我参考西医的多，至于所谓的十问歌，我反而没怎么参考。对于这类重性疾病，抓患者口中的症状是没什么用的。从疾病的发生发展，整体把握病情，抓住病因病机，才是治疗的关键。当然，西医病因不明，那是因为西医把病因规定得太死板，不会变通。他们可以很精确的分析出疾病的发展过程，比如这个病肝脾的表现，以及波及到肾脏的表现，但是，他们无法跳出实质的传变，而从整体上把这些症状表现关联起来。相反，我们中医就容易多了。肝属木，木不梳土，则土臃木滞，土臃则水泛。一下就把这个病的实质讲出来了。抓住了这个核心，治疗就简单了。但是这些东西，西医理解不了。所以他们无法提出整体性的治则。相反，我们中医从这个关联中，很快就可以得出这个病的治则：
先利水道，助气化，以制约肾水，肾水去则肺金生，肺金生则可平衡肝木，肝木制则梳土，土得梳则肾水又自化。这就是所谓治未病之道。见肝之病，当知传脾之谓也。
但是我通过查阅相关论文，大部分中西医结合杂志，以及中医杂志，通过参考几篇论文，我发现，基本思路都是按中医肾厥，脾厥，积聚的范畴来治。不得不说，从病名上来参考，是一种最简单的中西医结合方式。尽管这些论文，效果看起来好像不错，治疗也很有效果，但是这个效果是不是真的，我个人有点怀疑。但是这些论文，至少也给我了很大的参考价值。
至少让我知道了，可以从这个方向来论治。结合这些论文，他们使用的方剂大多是滋阴之剂。常用滋阴凉血，润燥生津，行气化积，兼顾培补肝肾。效果最好的，竟然可以达到脾脏完全缩小。有兴趣的，可以自己百度下，可以找到很多类似的论文及报导。

现在介绍下患者情况。
患者男性，60来岁。就诊时已经确诊，并接受西医化疗。
主诉：全身瘙痒1年余。
自述近一年以来全身发痒，无伴随皮肤表现，自觉是骨头里面痒一般，尤其是洗澡时明显，瘙痒时，用手大力一拍则可缓解，但过后又发。伴随全身关节疼痛，经常性出汗，自述素体多汗，严重时候动辄出汗，因为爱出汗，因此经常洗澡，多的时候一日洗澡三五次。现伴随夜尿严重，每晚起夜5次以上。恶寒怕热，皮肤湿润，舌淡苔黄脉沉滑。
一诊：
这次诊疗大概持续了一个多小时。因为患者带来了几十页的病情资料，包括各大医院的住院病历，各种检查结果。目前比较明显的就是骨穿确诊，同时具有血象表现。白细胞低。脾脏肿大明显，自言已经超过了肚脐眼，属于巨脾了。@沐郎中 回去看看书，看看脾脏肿大是怎么分度的。学院派的这个一定要懂哦！哈哈。但是出于礼貌，我没有做腹诊了，因为这类患者实习的时候检查过，摸过那种脾脏。知道目前的情况就行了，况且有病历在手，基本都知道是怎么回事了。然后就是沟通，讲解病情，找病因。
因为是首次看诊，只能抓最核心的东西，毕竟这种病不是一天两剂的事。于是我决定抓夜尿这个环节。为什么要抓这个环节呢？这个说实话，事先是没有思考过的，完全是一种下意识的行为。但现在回过头来分析，应该是基于对于上楼所论述的理解。同时兼顾患者出汗，恶寒怕热，舌苔黄，兼以养津清热。
处方：
五苓散加味
桂枝15 茯苓45 白术30 猪苓15 泽泻45
淡豆豉15 栀子15 生地45 白芍45 淮山30 甘草15 知母20
三剂
一剂服用两天隔天一剂。

二诊：
自言服药之后，夜尿控制，目前晚上一般起夜一次左右。瘙痒发作频率有减少。但是目前全身关节疼痛，甚则起身皆困难。四肢关节肩膀等都觉得滞纳不舒畅。
此诊，结合上次经验，结合患者病史，素体出汗，且经常日洗澡三五次。个人认为此必是湿邪留于腠理，至营卫不合。此亦可能是此病之根源。于是决定大胆使用桂枝汤加味。调和营卫。
处方：
桂枝15 白芍15 生姜7片 大枣7个 葛根45 炙甘草9 白术15 茯苓15 淮山15
六剂
服药方法，前两剂一剂一天，药后喝热粥或热汤一碗，若得汗出，闭门关窗，不得外出，若药后无汗，则可以考虑捂被子发汗。每天2次。若无不适，则两剂并一剂，一剂一天。
服药反馈：
自言服药前两剂，稍微缓解疼痛。后两剂并一剂，遂得汗出。汗出之后，关节竟然不痛了，再服一次，脚也不痛了。
昨天打电话来，吓我一跳。桂枝汤发汗之力，第一次领教。
患者自言，按法服药，关门闭窗，但是并未出汗，需得穿厚衣服，捂厚被子得汗出。汗出则身舒。药尽竟然骨痛大为缓解。
由此案，我不觉得之前用桂枝汤治疗一些骨病，是否剂量太小之嫌。凡驱邪者，必得出汗方有效。观此案，平素本有汗，动辄有汗，因此家属一听说我要用发汗的方法，也是很怀疑的。但是多年的求医，也让他们知道，此病不能用常规方法，出于对我的信任，还是同意了我的治疗方案。

同时，个人也始终认为，凡用古方，必遵循古法。因为我的用药，这一次是唯一交代得非常仔细的。平时用桂枝汤，很少这么交代。尽管我对桂枝汤加味了，但是我还是坚持了桂枝汤的服用方法，并且着重交代了要闭门关窗，不得见风。这些东西，我个人认为，虽然是细节，但是也体现了古方治疗的严谨性，是值得我们尊重和保持的。而我对西医理论的参考，则可以看成是一种创新，吸收。在现代中医的发展中，什么是创新？什么是兼容并蓄？都值得我们每一个中医人认真的思考和实践。
个人认为把古代思维的精华打破和抛弃，这个不叫创新。这叫破坏。在坚持传统的原则下，运用现代知识和方法，拓宽古代传统思维的运用层面和发现新的运用途径，借助现代医学的理论来加强对传统思维的理解，个人觉得这才是真正的创新。
如果但从脏腑联系来看，是很空洞的，但是结合西医对病理生理的分析，借助他们的这种客观联系，那么我对很多中医理论就更加清晰了。
就以此病为例子，如果单单讲五行相克，是很空洞的，但是你结合西医病理发现，这个病累及到脾、肝、肾三脏，而且各个脏腑的表现不同，脾的表现是脾肿大（土壅），肝的表现是肝硬化（木滞），肾的表现是并发结石之类（水泛）。这样一来，这些理论，就和我们中医的脏腑理论结合起来了。再结合我们伤寒的八大治法，整个治疗脉络就清晰很多了。
当然，在治这个病之前，说实话，我想都没想过会遇到这么重的病人。因此对于我而言，我没有治疗经验，也没有很深的学术功底，更没有一开口就阴阴阳阳，虚虚实实的水平，更不要说预测，术数之类的了。但是我坚信，临床症状，既然是病了，就一定有一个缺口，我们只要找到
正确的
切入点，坚持朴素的中医思维，辩证论治，大胆处方，就可以尽自己的能力帮助到患者。
虽然这个案例，不能算成功了，但是从这个案例上，我学到了很多东西，也有了很多体会。因此分享出来，供大家参考和学习。同时，也算是对自己的一种鞭策，学无止境，病情的复杂，由不得我们沾沾自喜。要始终保持谨慎，谦虚的作风，兢兢业业，方不失为医之道。

谢谢伶仃兄！
我来用火神理论解释下，大家看看是不是有道理。
此人明显是长期阳虚阴盛，所以症状很多。
阳虚阴盛，所以体内水多火少，晚上阴盛，不得不排尿以保持体温，这是人体自动的不得已选择。
五苓散，通阳利水，缓解了体内阴盛阳衰的局面。
尤其泽泻，利水的同时，有交通上下的作用。
桂枝汤发汗，也是排水，用热粥然后温覆，发汗的同时，谷气内充，不至于脱。
开玄府排水，身体各处的阴盛阳衰的局面都得以缓解，病人感觉就更好了。
火神派可能就直接麻黄附子细辛汤加减。

希望楼主持续更新

楼主开始向大师迈进了
看来洗澡这个也是切入点 又学习了

比较赞同从夜尿入手
不过……
我觉得这不是五苓散证吧……
而且师兄你的方子也和五苓散加味相去甚远…
到像是肾气丸…
因为有地黄，大量的地黄！
地黄的引经作用超明显！完爆其他引经药…
那么多的地黄，妥妥的把所有药都收到肾部去…所以这应该是个加味肾气丸。
其实我的想法就是肾气丸啦。

二诊我觉得是湿气没错…
但是用桂枝汤啊…
从结果看当然是有效的啦
但是不知道这个病用真武汤如何？防己黄芪汤似乎也可以…
要是走表的话麻黄汤也不错，脉沉用麻附辛啦
后世阳和汤似乎也可以
近来有些迷茫……

若不常一天多次水浴也不会如此。。

2000年，本人刚毕业1年，同组一50岁男性病人，遍身皮肤瘙痒，无皮疹红斑，经当地三甲医院用激素、h1受体阻滞剂反复治疗无效。病人面白，自述腰及下肢怕冷，几无性功能，有先天性脊柱裂。用肾气丸变汤加肉桂，2剂痒止。奔走相告。

求助这方子 神曲10克，玉竹10克，猪苓12克，白术12克，白芍10克，陈皮10克，泽泻20克，厚朴10克，枳壳10克，桃仁10克，大黄5克桂枝7克，鸡内金10克，茯苓10克，甘草3克，酸枣仁10克治什么的

桂枝汤的作用除了发汗还有壮先天之脾阳的作用，亡血家如果用其他的汤剂发汗恐怕病情会更严重吧

桂枝？汤案？！ 预言？