第十章　消化系统疾病第一节　食管疾病　　一、食管的狭窄与扩张　　（一）食管狭窄　　食管狭窄（stenosis of esophagus）有先天性狭窄及后天性狭二种。后天性狭窄可发生在以下三种病理情况：①食管粘膜上皮因炎症破坏或化学药品腐蚀，修复后形成瘢痕性狭窄。②食管肿瘤，多为食管癌，不同程度阻塞管腔。③来自食管周围组织的病变从外部压迫食管形成狭窄，如肺及纵隔的肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿及淋巴结结核等。在狭窄部位的上方常见有食管的扩张及肥厚。　　（二）贲门弛缓不能　　贲门弛缓不能（achalasia）发生在食管的中下端及贲门。当食物通过时食管壁肌肉失去弛缓性调节而发生下咽困难（dysphagia）。食管中下段的管壁平滑肌运动功能受Auerbach神经丛调节。如该处神经节细胞发生器质性或功能性异常，甚至完全缺损时，则发生食管壁肌肉痉挛从而引起本病。由于中下段食管痉挛狭窄常伴发食管上段扩张，贲门部也发生痉挛，其肌层亦显肥厚。　　（三）食管扩张　　食管扩张（dilatation of esophagus）可分为原发性及继发性二种。发生在食管狭窄部上方的扩张属于继发性扩张，本节仅叙述原发性扩张，可分为广泛性扩张及限局性扩张两种。　　1．广泛性扩张又称先天性扩张，发病原因不明，食管神经肌肉功能障碍引起全段食管扩张。由于食管全段扩张又称巨大食管症（megaesophagus）。　　2．限局性扩张 食管的限局性扩张即憩室（diverticulum）常分为膨出性（真性）憩室及牵引性（假性）憩室二种。膨出性憩室常因食管壁平滑肌层先天发育不良，表面的粘膜部分由该处膨出（herniation）所致，多发生在咽、食管交界处，少数发生在食管下段。憩室多突出于后壁，由于憩室的增大在脊柱前方下垂；由于憩室内食物积存常压迫食管造成狭窄。牵引性憩室常因食管周围组织的慢性炎症（如淋巴结结核等）造成瘢痕性收缩，牵拉食管壁而形成，多发生在食管前壁，呈漏斗状扩张。

图10-2 食管鳞状细胞癌

扩散　　1．直接浸润癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。受浸润的器官可发生相应的合并症，如大出血、化脓性炎及脓肿、食管－支气管瘘等。　　2．淋巴道转移转移沿食管淋巴引流途径进行。上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。　　3．血道转移 主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。　　食管其它恶性肿瘤　　食管可发生平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤等，但均甚少见。其总数约占食管恶性肿瘤的0.5％。此外，因正常食管的4％～8％存在黑色素母细胞，由此可发生恶性黑色素瘤，但其发生率远较皮肤等其他部位低。

第二节　胃肠疾病一、胃炎　　胃炎（gastritis）是胃粘膜的炎性变化，是一种常见病，可分为急性胃炎和慢性胃炎。慢性胃炎可由急性胃炎反复发作迁延而来，但多数因其他全身性因素及胆汁反流至胃内引起。近年发现，从慢性胃炎患者胃粘膜中分离出一种螺旋状弯曲杆菌，命名为弯曲样细菌（campylobacter like organisms，CLO），经研究证明本菌与胃炎之间关系密切，该菌不仅适应胃内高酸环境，还可降解胃粘膜表面被覆粘液使其失去保护作用，故被认为是慢性胃炎的一种病原因素。　　（一）急性胃炎　　急性胃炎（acute gastritis）常见者有4种：　　1．急性卡他性胃炎（acute catarrhal gastritis）多因暴饮暴食引起，亦称刺激性胃炎（irritation gastritis）。胃粘膜充血、水肿有时可见粘膜糜烂。　　2．腐蚀性胃炎（corrosive gastritis）由咽下高浓度酸、碱或腐蚀性化学剂引起。病变多较严重，胃粘膜出现坏死、软化溶解。　　3．急性蜂窝织炎性胃炎（acute phlegmonous gastritis）少见，是一种弥漫性化脓性炎，病情较重。可由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血行感染（败血症）或直接感染（创伤）侵入胃壁引起。　　4．急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis）主要表现为胃粘膜急性出血合并轻度坏死。本病发生与服用某些药物（如水杨酸制剂）、过量应用肾上腺皮质激素及过度饮酒有关。　　（二）慢性胃炎　　慢性胃炎（chronic gastritis）是一种常见病。一般分为表浅性及萎缩性二种。　　1．慢性表浅性胃炎（chronic superficial gastritis）本病在胃窦部最为常见，为常见的胃粘膜疾患之一，纤维胃镜检出率高达20％～40％。　　病变　　肉眼观，病变多为多灶性或弥漫性，病变胃粘膜充血、水肿，有时并伴有点状出血或糜烂。镜下，可见炎性病变主要限于粘膜浅层，呈弥漫性或灶状分布。浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，有时可见少量嗜酸性粒细胞及中性粒细胞。此外可见粘膜浅层出现水肿、小出血点或表浅上皮坏死脱落。　　2．慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）本病炎症改变并不明显，主要是胃粘膜的萎缩性变化。此时胃粘膜萎缩变薄，腺体减少或消失。临床上可有胃内游离盐酸减少或缺乏、消化不良，上腹不适或钝痛、贫血等症状。　　病因和分型　　现今将萎缩性胃炎分为A、B二型。已知A型发病与免疫因素关系密切，病人血中可找到抗胃壁细胞微粒体的自身抗体。病变在胃体部，并有维生素B12吸收障碍，常合并恶性贫血，可找到抗内因子抗体。B型的发病则与自身免疫无关，同时并不伴有恶性贫血也找不出自身抗体。其病因可能与吸烟、酗酒或滥用水杨酸类药物（如APC）等有关。B型亦称单纯性萎缩性胃炎，在我国较为多见。其病变部位在胃窦部，有的并可能发生癌变。两型萎缩性胃炎的胃粘膜病变基本一致。　　病变　　胃粘膜薄而平滑，皱襞变浅，有的几乎消失。粘膜表面呈细颗粒状。胃镜检查，可有3个特点：①正常胃粘膜的橘红色色泽消失，代之以灰色；②萎缩的胃粘膜明显变薄，与周围的正常胃粘膜界限明显；③萎缩处因粘膜变薄，粘膜下血管分支清晰可见。　　镜下，病变区腺上皮萎缩，腺体变小并可有囊性扩张，常出现上皮化生（假幽门腺化生及肠上皮化生）。在粘膜固有层有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。在胃体和胃底部病变区，主要呈现壁细胞消失，其次是主细胞消失和粘液分泌细胞化生。后者称为幽门腺或假幽门腺化生。电镜观察，壁细胞除数量减少外，可见细胞内自噬泡增多，内质网扩张，高尔基器减少，线粒体肿胀，表面微绒毛消失。内质网、高尔基器和微绒毛是壁细胞的功能部分，其减少或消失反映了细胞泌酸功能的低下或消失。在幽门窦病变区，主要改变为幽门腺呈不同程度的萎缩、消失（图10-3）并常有肠上皮化生。胃粘膜表层上皮细胞生长，可形成绒毛样突起，增生的上皮中出现分泌粘液的杯状细胞（图10-4）、具有刷状缘的吸收上皮细胞和Paneth细胞时其形态结构与小肠粘膜相似，故称为肠上皮化生。现知肠上皮化生的胃粘膜易诱发胃癌，多为息肉样腺癌。图10-3 慢性萎缩性胃炎:幽门腺大部分萎缩消失，胃小凹延长，有潴留性小囊形成，腺上皮中杂有不少杯状细胞（肠上皮化生），固有膜内有不少慢性炎性细胞浸润（Ⅱ74-4950）　×70

胃粘膜的肠上皮化生分为小肠型及大肠型二种，二型中又分别分出完全肠上皮化生与不全肠上皮化生（图10-4）。小肠型与大肠型肠上皮化生可从光镜的腺体形态及粘液组化反应加以鉴别。Teglbjaerg曾报告含氧乙酰化唾液酸粘液者为大肠型化生，该粘液反应阴性者为小肠型化生。多数研究指出大肠型化生与肠型胃癌并存者较多，特别是不全大肠型肠上皮化生在癌旁组织中明显增多，其DNA含量及CEA的检出率均明显增加。但肠上皮化生究竟是否属于癌前病变迄今尚无定论。图10-4 胃粘膜肠上皮化生:胃粘膜上皮出现多量充满粘液的杯状细胞　×200

3．肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis） 又称肥厚性胃病（hypertrophic gastropathy）、Menetrier病。发病原因不明。病变特点是，粘膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状（图10-5）。镜下，腺体肥大增生，腺管延长。粘膜固有层炎性细胞浸润不显著。粘膜表面粘液分泌细胞数量增加，壁细胞及主细胞有时减少。临床上，多数患者有胃酸低下及因蛋白由胃液丧失而致的低蛋白血症。图10-5 慢性肥厚性胃炎:胃粘膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状

4．疣状胃炎（gastritis verrucosa）是一种有特征性病理变化的胃炎，病变处胃粘膜发生一些大小不等的糜烂，其周围粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽门窦部。病变活动期，镜下可见病灶中心凹陷部的胃粘膜上皮处于变性、坏死和脱落状态并伴有急性炎性渗出物覆盖病灶表面。病变修复时局部粘膜上皮再生修复。有时可见修复上皮呈不典型增生。本病与一般的单纯性胃粘膜糜烂不同，其发病机制尚有待查清。　　二、溃疡病溃疡病亦称慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer）是常见病之一，多见于成人。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70％，后者约占25％，两者并存的复合性溃疡约占5％。　　病变胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部（图10-6）。在胃底及大弯侧十分罕见。溃疡通常只一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内（图10-7）。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡处粘膜下层至肌层可完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织（图10-8）。图10-6 慢性胃溃疡好发部位示意图

图10-7 慢性胃溃疡:在胃小弯近幽门部有一直径约1cm的溃疡，边缘整齐，底部平坦，溃疡底部见一动脉裂口

图10-8 慢性胃溃疡模式图:溃疡略似斜置漏斗状，深达肌层

镜下，溃疡底大致由4层组织组成：最上层由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖；其下为一层坏死组织；再下则见较新鲜的肉芽组织层；最下层则由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织（图10-9）。位于瘢痕组织内的小动脉因炎性刺激常有增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。此种血管变化可引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡底血管破溃、出血。另外，在溃疡边缘常可看到粘膜肌层与肌层粘连、愈着。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂。有时神经纤维断端呈小球状增生，这种变化可能是患者产生疼痛症状的原因之一。十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，发生部位多在十二指肠起始部（球部），以紧接幽门环的前壁或后壁最为多见。溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1cm以内。图10-9 慢性胃溃疡底部表层为炎性渗出物，其下方为坏死层，再下为肉芽组织及瘢痕组织 ×94

结局及合并症　　1．愈合如果溃疡不再发展，渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除。已被破坏的肌层不能再生，底部的肉芽组织增生形成瘢痕组织充填修复，同时周围的粘膜上皮再生，覆盖溃疡面而愈合。　　2．幽门狭窄 约发生于3％的患者。经久的溃疡易形成大量瘢痕。由于瘢痕收缩可引起幽门狭窄，使胃内容通过困难，继发胃扩张，患者出现反复呕吐。　　3．穿孔 约见于5％的患者。十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔。穿孔后由于胃肠内容漏入腹腔而引起腹膜炎。　　4．出血因溃疡底部毛细血管破坏，溃疡面常有少量出血。此时患者大便内常可查出潜血，重者出现黑便，有时伴有呕血。溃疡底较大血管被腐蚀破裂则引起大出血，约占患者的10％～35％。　　5．癌变多见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。癌变多发生于长期胃溃疡病患者，癌变率仅在1％或1％以下。癌变来自溃疡边缘的粘膜上皮或腺体，因不断受到破坏及反复再生，在此过程中在某种致癌因素作用下细胞发生癌变。　　病因和发病机制　　溃疡病的病因很复杂，尚未清楚。一般认为与以下因素有关：　　1．胃液的消化作用多年研究已证明，溃疡的形成是胃壁或十二指肠壁组织被胃酸和胃蛋白酶消化的结果。这种自我消化过程是溃疡形成的直接原因。空肠及回肠内为碱性环境，极少发生这种溃疡。但作过胃空肠吻合术后，吻合处的空肠则可因胃液的消化作用而形成溃疡。　　Zollinger-Ellison综合征时患者患有胰岛腺瘤，此瘤被认为来自胰岛D细胞。此瘤能分泌胃泌素样物质，使胃酸分泌极高，可达正常的10～20倍，故本瘤亦称为胃泌素瘤（gastrinoma），有时也见于十二指肠。由于胃泌素的大量分泌使胃、十二指肠，甚至空肠发生多数溃疡。已证明溃疡是由胃液消化作用所致。　　十二指肠溃疡时还可见分泌胃酸的壁细胞总数增多，近正常的1倍。由此造成胃酸分泌增加，在空腹时尤甚。　　正常情况下，胃粘膜不会被胃液消化，这是因为粘膜具有防御屏障功能：胃粘膜分泌的粘液，在胃粘膜表面形成一层粘液膜，覆盖于粘膜面，可以避免或减少胃酸直接接触粘膜，同时粘液对胃酸尚有中和作用。当胃粘膜的这种屏障功能受到损害时，分泌至胃腔内的胃酸中的氢离子得以弥散进入胃粘膜（逆向弥散）。氢离子由胃腔进入胃粘膜的弥散能力在胃窦部为胃底的15倍，而十二指肠又为胃窦的2～3倍。溃疡好发于十二指肠及胃窦部可能与此有关。由于胃酸氢离子的逆向弥漫，在临床测定胃溃疡患者胃内的酸度时，有时反而出现正常或过低的现象。此外，胆汁可以改变胃粘膜表面粘液层的特性，从而损害胃粘膜屏障功能。所以，十二指肠内容物特别是胆汁反流入胃在胃溃疡的发生上有着重要作用。　　2．神经、内分泌功能失调十二指肠溃疡病患者胃酸分泌增多的原因与迷走神经的过度兴奋有关。正常胃酸分泌有二种时相：一为通过迷走神经对胃粘膜壁细胞的胆碱能性刺激引起胃泌素的释放（脑相，cephalic phase）；另一为食物在胃内滞留直接刺激胃窦部粘膜引起胃泌素的释放（窦相，antral phase）。十二指肠溃疡病患者在空腹时，由于迷走神经功能亢进也经常有胃液分泌的增加，这是十二指肠溃疡病的特点。胃溃疡则与此不同。此时，迷走神经的兴奋性反而降低，致胃蠕动减弱，造成胃内食物潴留。结果胃窦部的胃泌素细胞（G细胞）直接受到刺激，使胃泌素分泌亢进。后者与壁细胞膜上的胃泌素受体结合使壁细胞分泌胃酸，促进胃粘膜的溃疡形成。故胃溃疡患者胃窦部G细胞增多并呈高胃泌素血症（postprandial hypergastrinemia）。　　3．其它因素溃疡病有时可见家族多发趋势，说明与遗传因素有关。在正常人，当食物由胃进入十二指肠球部使该处显酸性化环境时，可抑制胃内容的进一步排空。这种反馈性抑制胃排空机制在某些十二指肠溃疡患者可出现遗传性缺乏。因而胃内容排空受不到抑制，十二指肠的酸度不断增加而形成消化性溃疡。　　近年研究发现，O型血者胃溃疡的发病率高于其它血型1.5～2倍。这是由于其胃粘膜细胞易受到细菌的损害。体外实验证明，引起溃疡的幽门螺旋菌（helicobacter pylori）易于攻击表面限定有O型血抗原的细胞，细菌与该型抗原接触以后进入细胞，引起感染和慢性炎症而并发溃疡（Thomas Boren，1993）。　　急性溃疡胃和十二指肠粘膜有时发生急性缺损，如缺损仅累及粘膜层者称糜烂（erosion），累及粘膜下层以下时称急性溃疡（acute ulcer）。此等病变病程短而易于痊愈，并非独立的溃疡病。　　急性应激性溃疡（stress ulcer）一般为表浅性溃疡，发生在胃或十二指肠粘膜，有时二处同时发生。常见于严重烧伤、创伤及败血症时，在应激反应后数小时到2周之内即可发生。其发生机制未明。可能由于上述严重损害，使机体处于应激状态，引起下丘脑功能障碍，垂体前叶分泌大量促肾上腺皮质激素，后者使胃液分泌增加，从而招致胃粘膜糜烂及溃疡形成。

三、胃癌　　胃癌（carcinoma of stomach）是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一或第二位。胃癌好发年龄为40～60岁。男多于女，男女之比约为3：1或2：1。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧（约占75％），胃体部则少见。　　根据胃癌的病理变化进展程度分为早期胃癌与进展期（晚期）胃癌两大类。　　 （一）早期胃癌　　癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌（early gastric carcinoma）。所以判断早期胃癌的标准不是其面积大小而是其深度。故早期胃癌也称为粘膜内癌或表浅扩散性癌（图10-10）。早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，术后5年存活率达54.8％～72.8％。近年由于纤维胃镜活检和脱落细胞学检查方法的推广应用，早期胃癌的发现率有了明显提高（图10-11）。图10-10 早期胃癌癌变局限于胃粘膜内，未超出粘膜肌层

图10-11 早期胃癌的脱落细胞:（与图10-10同一病例） 癌细胞较大，形状不一，核大，着色深　×900

早期胃癌的肉眼形态可分为3种类型（图10-12）：　　1．隆起型（protruded type，Ⅰ型）肿瘤从胃粘膜表面显著隆起，有时呈息肉状。　　2．表浅型（superficial type，Ⅱ型）肿瘤表面较平坦，隆起不显著。此型又可细分为：①表浅隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型）（图10-13），②表浅平坦型（superficial flat type，Ⅱb型），③表浅凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型），又名癌性糜烂。图10-12 早期胃癌各型模式图:m粘膜；mm粘膜肌；sm粘膜下；pm肌层；s浆膜

3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型）有溃疡形成，溃疡可深达肌层。此型最为多见。　　组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。图10-13 早期胃癌（表浅隆起型Ⅱa）在小弯侧近幽门处粘膜上有一直径约1cm大小的突出于表面的胃癌（箭头指处）

（二）进展期胃癌　　癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或称之为中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低。　　肉眼形态可分为3型：　　1．息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内（图10-14）。图10-14 息肉型胃癌:肿块呈息肉状突起于胃腔内

2．溃疡型（ulcerative type） 部分癌组织坏死脱落，形成溃疡。溃疡一般多呈皿状，有的边缘隆起，如火山口状（图10-15）。溃疡型胃癌的溃疡与良性胃消化性溃疡大体形态的鉴别见表10-1。表10－1　良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别:http://www.windrug.com/pic/30/11/12/059.htm图10-15 溃疡型胃癌肿块中央溃烂，形成边缘隆起、形状不规则的溃疡

表10-1中：*因粘膜下层有癌组织生长3．浸润型（infiltrating type）癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润，与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，粘膜皱襞大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃状似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之称（linitis plastica）（图10-16）。图10-16 弥漫浸润型胃癌胃壁因癌组织的弥漫浸润而显著增厚

进展期胃癌的肉眼分型常用的还有Borrmann（B）分型。其中B1型为隆起型，B2型为限局溃疡型，B3型为浸润溃疡型，B4型为弥漫浸润型。　　镜下，根据癌的组织结构，一般将进展期胃癌分为4种组织学类型：　　1．腺癌（adenocarcinoma）最多见，癌细胞大多呈柱状，排列成腺腔（腺管状腺癌，glandular form）（图10-17），腺腔内出现许多乳头（乳头状腺癌，papillary form）。有的癌细胞呈立方形或圆形，由数个癌细胞形成小腺泡（腺泡状腺癌，acinar form）。此型癌组织分化较高，恶性度较低，转移较晚。2．髓样癌（medullary carcinoma）癌细胞无腺样排列，细胞大而多形，异型性显著，恶性度较高，常较早地向深层浸润。图10-17 胃腺癌癌组织呈腺样结构，弥漫浸润于胃壁内 ×47

　　3．硬癌（scirrhous carcinoma）癌细胞较小，圆形或短梭形，呈条索状排列，多无腺管样结构，间质为大量纤维组织（图10-18）。本型恶性度较高。髓样癌和硬癌因癌组织多无腺腔形成，呈实体结构，故又称为实体癌或单纯癌。图10-18 胃硬癌粘膜下层显著增生的纤维组织内有癌细胞浸润，癌细胞排成窄条索状