卢水华 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属公共卫生临床中心
肠结核是由于结核菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染。好发部位以回盲部为多见，可占肠结核的85%左右。继发于肠外结核病者称之为继发性肠结核，原发于肠道本身者称为原发性肠结核。

一、发病机制与病理
（一）发病机制
消化道结核病占体内结核病的第二位。肠结核是消化道常见病之一，在抗结核药问世之前死于肺结核病例尸检51.1%~90%并发肠结核，其发病年龄以青壮年居多。
结核菌首次侵入，进入胃部后多数被胃酸灭活，极少数结核菌可到达肠道，聚集在黏膜深部淋巴滤泡中，可形成小结核结节的原发病灶。原发病灶的扩大，干酪坏死使肠管破坏，造成溃疡。同时该区域肠系膜淋巴结亦发生结核病变。
肠结核的好发部位依次为回盲部、升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠。回盲部好发的原因有其解剖因素，回盲部淋巴组织最为丰富，结核菌从淋巴组织侵入肠壁形成结核病灶，也有其生理因素，肠内容物在通过回盲部时由于生理潴留作用，停留时间较长使结核杆菌与肠黏膜接触时间增多。同时肠内容物损害致黏膜损伤，有利于结核菌侵入。
结核菌侵犯肠道有三条途径：①消化道感染：肺结核患者不断咽下含有结核菌的痰液，结核菌有可能直接侵入肠道；或者患者食入含结核菌的食物，如消毒措施不严的牛奶，此时牛型结核杆菌可能为其主要病原菌，是儿童原发性肠结核的主要原因。和肠结核患者共餐食入结核菌也是原发肠结核的原因。②血源性：即血行感染，常发生在血行播散性结核病患者。③直接蔓延：肠道周围器官的结核病灶，直接累及肠管造成肠结核，如由盆腔结核、结核性腹膜炎，肠系膜淋巴结核以及肾结核等直接蔓延而发病者较为常见。
（二）病理
本病的病理变化随机体对结核菌感染的反应不同而异。如果机体的过敏反应较高，病变则以渗出性为主，感染的菌量大、毒力强时，可出现干酪性坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫力较高而感染较轻时，则表现为肉芽组织增生，主要含有类上皮细胞和巨细胞，形成结核结节，称为增生型肠结核。实际上，兼有溃疡、增生两种病变者并不少见，称为混合型肠结核。
1.溃疡型肠结核 占肠结核的60%~86.8%，结核菌侵入肠黏膜层，巨噬细胞将结核菌带入黏膜下层的**淋巴结和孤立的淋巴滤泡，呈充血和水肿，进而渗出性病变逐渐加重，发生干酪性坏死；同时因有闭塞性动脉内膜炎，造成局部缺血。肠黏膜因坏死脱落形成小溃疡，并逐渐融合增大形成大小不等、深浅不一的潜行溃疡，基底可达肌层或浆膜层，且多累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。由于病变呈慢性发展过程，病变肠曲常和附近的场外组织紧密粘连，因此溃疡性肠结核急性穿孔少见，慢性穿孔多形成腹腔脓肿和肠瘘。肠结核溃疡常环绕肠壁分布的淋巴管扩展，故其外形呈环状，在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，不仅使肠段收缩畸形，而且可使肠腔环形狭窄，此为引起肠梗阻的主要原因。
2.增殖型肠结核 增殖型肠结核约占肠结核的7.5%~10%，多局限于回盲部，有时累及升结肠近端或回肠末端。病变初期局部充血、水肿、淋巴管扩张；亚急性期充血、水肿加重；慢性期多见单核细胞、上皮样细胞和巨细胞，最后形成肉纤维组织，为瘤样肿块，肠壁变厚，肿块向肠腔突出造成狭窄，称增生型狭窄，可多发，增厚处可达3~4cm,成腊肠状。狭窄上部肠腔扩张、陈旧病例扩张更为明显。增生型狭窄也是引起肠梗阻的重要原因。

五、影像学检查
（一）X线检查
X线表现分三个阶段。初期：主要是功能障碍的变化，肠管痉挛，蠕动亢进，分泌增多，黏膜增粗紊乱，肠管轮廓皱襞失去正常排列走行，僵硬。中期：溃疡形成，广泛浅溃疡或有深溃疡。充盈不佳有缺损或龛影。肠有激惹现象。增殖型肠结核时肠壁增厚狭窄。黏膜皱襞消失，肠腔缩短或有肠管缩短或有肠管梗阻。
结肠双重造影对肠结核细微诊断更有优点，更能反映病理学特征，如溃疡的不同形态及溃疡所致的纤维化变形和萎缩带。回盲部是肠结核的最好发部位，可见盲肠不同程度的缩短呈圆锥样变形，尤其回盲瓣对侧更显著缩短而形成切迹。严重时盲肠收缩受牵扯、回盲部形成直线状而盲肠明显缩小或完全看不到。回盲瓣功能受损往往为闭锁不全。回肠末端的狭窄致使升结肠的界限不清，回盲瓣也可以出现溃疡。
腹腔CT检查有较高的诊断意义。对可疑腹腔结核患者更有价值。
（二）超声检查
超声检查有一定的协助作用，对腹水、腹部肿块有很大的价值，对肠梗阻、穿孔、出血等并发症的诊断很有价值。

六、内镜检查
（一）结肠镜检查
肠结核侵犯乙状结肠或直肠时可行乙状结肠镜直观检查，并可行组织活检以明确诊断，纤维结肠镜及电子结肠镜更可直观检查整个结肠和回肠末端，对肠结核的诊断非常有用，溃疡边缘不整，可见多样化炎**肉，肠腔可见狭窄。活检可见干酪样坏死肉芽肿或发现结核分枝杆菌。
（二）腹腔镜检查
腹腔镜检查对肠结核诊断意义很大，可以发现肠壁的改变，狭窄、肠管僵硬、缩短变形、粘连扭曲。同时也可见腹膜和肠系膜的改变。组织活检可发现结核病理改变。

七、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
肠结核患者根据临床表现，体征和X线的典型改变，结合实验室检查一般可以做出诊断。如有下列情况应高度考虑肠结核：①慢性腹痛、腹泻、腹胀以及腹泻便秘交替、脐周或右下腹疼痛，可触及包块、索状物又伴有结核中毒症状；②肺结核患者出现腹胀、隐痛、腹泻或腹泻便秘交替等肠道症状者；③不完全肠梗阻或肠梗阻、肠穿孔及类似阑尾炎的急腹症患者；④X线检查有典型肠结核改变者。
通过内镜检查或手术检查活检发现下列一项者可以诊断：①肠壁和肠系膜淋巴结发现干酪样坏死性肉芽肿；②组织病理切片发现结核分枝杆菌；③活检组织培养结核分枝杆菌阳性；④病变取材接种有结核病变。
（二）鉴别诊断
1.溃疡性结肠炎 与肠结核临床表现相似容易混淆。溃疡性肠炎疼痛较轻，以脐周右下腹为主。病变主要在直肠和乙状结肠。主要依靠X线检查和纤维结肠镜做出诊断。其肠黏膜表现为弥漫性炎症，可见充血、水肿和灶性出血。但无结核性环型溃疡和瘢痕狭窄。溃疡性结肠炎主要是直肠的变形。
2.Crohn病 与肠结核临床表现及病理改变十分相似，常造成误诊，即使做活检也有误诊的可能，应引起临床医生的注意。两病的主要区别：①肠结核患者常并发肺结核；②Crohn病引起的不完全肠梗阻、肠瘘、器官脓肿比肠结核更常见；③Crohn病病程长、抗结核治疗无效；④肠结核与Crohn病都以回盲部最常见，但X线检查肠结核多见回盲部的缩短，而Crohn病少见。内镜检查肠结核多见环形溃疡，而Crohn病多见纵形溃疡；⑤肠结核组织活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核菌，Crohn病可见肉芽肿改变而无干酪样坏死性及结核菌。
3.结肠癌 发病年龄高，无结核中毒症状，而消瘦贫血的症状严重。腹块为主要发现。早期肿块可以活动，无明显压痛，质地硬，表面不光滑，常发生肠梗阻。X线检查造影有无充盈缺损，肠腔狭窄，黏膜破坏，累及范围较局限。不侵犯回肠。纤维结肠镜检查和手术探查为诊断手段。
4.肠恶性淋巴瘤 一般状况恶化迅速，腹块出现较早。常见潜在淋巴结肿大和肝脾肿大，胸内淋巴结也可肿大。抗结核治疗无效。纤维结肠镜活检可以确诊。有时需要需剖腹探查明确诊断。


八、治疗
（一）一般治疗
根据患者是否有肠梗阻选择饮食情况，注意营养均衡，卧床休息，对症治疗结核中毒症状。
（二）抗结核治疗
详见肺结核第一节。抗结核治疗的原则同样适用于肠结核，一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）为首选药物，选用3~4种抗结核药物联合治疗。疗程9~12个月。当对一线药物产生耐药时，应以药敏结果为依据，选择敏感药物治疗。耐药患者疗程要延长至16~24个月。
（三）对症处理和外科治疗
不完全性肠梗阻常见，腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱能药物，有时需要胃肠减压以缓解梗阻近端肠曲的潴留，同时需要注意水电解质平衡。合并成梗阻、肠穿孔、肠瘘、大量肠出血患者应该选择手术治疗，不完全肠梗阻经内科治疗不能缓解病例应手术治疗。


九、预后
肠结核的早期病变是可逆的，病灶内血供丰富，结核菌生长旺盛，机体抵抗力强，抗结核药物能够充分发挥作用，避免组织大量破坏，促进病灶完全吸收。但是出现肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症时对预后有较大的影响。

请展开讨论。

先留名。。。。

肠结核和肺结核吃药一样吗，这么一看难道我的肺结核是肠结核引起的？我经常吃饭肚子胀好久了，

根据以上症状我更加怀疑我也有肠结核了，诶。还是等我的培养结果出来再做打算吧！

①②③④⑤☺上山打老虎

谢谢大叔普及，，要是你一年前普及，，我的肠梗阻就不会那么痛苦，看了大叔普及，希望不要再有人步入我的后尘。

我可以理解为:乙胺丁醇跟链梅素是一类药而且可相互替代,

~！~！占个位置

连续5天腹泻，次数不多，量少，吃药没用，但是肚子不疼，只是不舒服，不知道是不是肠结核

卢医生 你一说这个我 我就想起我的病 到现在我都害怕呢。。。
我去309 医生跟我说 我在去晚点 估计我就麻烦了 然后我就慢慢了解 我的病情及症状
和我自己的一比对 我都浑身起鸡皮疙瘩 腹水有了 肠管粘连了 肠梗阻倒是没有
就是离那个干酪坏死 还差一步之遥 我就得躺着进手术室了。。。

写得很详细，卢医生很专业。