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甲状腺是“好癌”！满足什么条件可以不需要手术甲状腺是“好癌”！满足什么条件可以不需要手术

（又一村999）谈谈与恶性肿瘤作战的体会恶性肿瘤治疗如同一场战争，手术拔掉了敌方的雕堡，还剩部分残余，通过放、化疗、靶向药、免疫等各种方式向敌方发起冲锋，再杀死一批，但敌方狡猾，躲在你打不着的地方，蓄集力量，一但成熟又跳出来兴风作浪，我方再次冲锋，但如果我方牺牲的人太多，兵力不足，有可能抵当不住，两军对峙，看谁力量强大就获胜。此时一定要提高自身免疫力（我方作战的战士），让它们吃好睡好，中医此时发挥作用，通过扶正祛邪，把我们战士调理成兵强马壮，每次敌方（癌细胞）反扑（即转移复发）都能粉碎之，让敌方苟延残喘，无力反击 m，我们就取得了最终胜利！（即自身免疫力强大能控制肿瘤，不让其发展）。由于癌细胞是自身细胞新陈代谢过程中，因基因、慢性疾病、环境、情绪等多种因素影响，正气受损，细胞发生变异，产生了癌细胞，称之为坏孩子，所以癌症治疗中除了少数品种如肺，甲状腺、乳腺、前列腺或其他早期患者，能通过根治手术治愈外，凡是通过血液、淋巴系统或种植等原因有转移的中、晚期患者主要通过中西医规范治疗，让自身免疫力强大控制癌细胞，不让其发展兴风作浪。医学高科技分子靶向药发展起来的精准治疗，就是想通过服药控制癌细胞发展，将恶性肿瘤治疗纳入慢性病行列，如同高血压、高血糖那样，不可能治愈，但吃药控制可长期生存。这样大大降低患者恐癌心理，增强信心。免疫治疗更是希望通过增强自身免疫力，彻底消灭癌细胞。目前新技术正在不断试验阶段，谁能获益只能像中奖那样获得老天爷的青睐。晚期患者符合条件可申请加入实验组，可免费治疗，减轻经济负担，为自己打开一条新生之路，也为科学贡献一己之力。一定是获得实验资质的正规医院、机构且免费治疗。此外，一些多癌体质的患者，一生患多种癌症，我曾看报道，一位大妈先后患6种癌症，都是原发癌，发现都是早期，通过手术一一化解，就是活得很辛苦。我家亲属患双侧乳腺癌，结肠癌，还活到101岁。我的朋友患肺癌后又患白血病。邻居肺癌后又患淋巴癌。同事胃癌后又患乳腺癌，或乳腺癌后又患胰腺癌……，双重癌乃至多重癌比比皆是，都是原发癌，原因在于多癌体质。这是命运的决定，不是个人的选择，也只有面对现实，接纳，拼搏。综上述分析，与恶性肿肿瘤作战是个长期，艰巨，复杂的过程，我们要战略上藐视，战术上重视。要有勇气信心，不要被吓死。 2021年9月6日

原位癌、微浸润和浸润性腺癌如何界定恶性肿瘤一般分为两种：即癌与肉瘤。癌是来源于上皮组织的恶性肿瘤，如，肺癌、胃癌、乳腺癌等。肉瘤是来源于间叶组织的恶性肿瘤，如骨肉瘤、脂肪肉瘤、尤文肉瘤等。在不同的癌症中，预后是不同的，如结肠癌的预后一般优于肺癌（相同分期）。在相同的癌症中，不同的分期预后是不同的。今天介绍一下癌症中的3种不同阶段的癌瘤类型，即原位癌、微浸润癌和浸润性癌。【图片】在介绍这三种癌之前先了解一下消化管的一般结构，有利于对其理解。消化管的结果由浅入深一般分为：上皮层、基底膜（上方无淋巴管及血管，下方有淋巴管及血管）、固有层、粘膜肌层（收缩可以促进腺体分泌）、粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜（或浆膜），如胃、食管等一般都具备以上结构。在非消化管的上皮组织中，虽然有的可能没有肌层及外膜，但上皮层及基底膜一般是有的。如肺、乳腺等。 1.原位癌：癌一般先从上皮层开始生长，当累及上皮全层，但未突破基底膜我们称其为原位癌，如胃癌原位癌、肺癌原位癌。在上皮层内并无血管及淋巴管，故不存在转移的情况。如果这个时候就手术，五年生存率可以达到100%，术后也不需要化疗。如肺癌的原位癌，多是体检发现，磨玻璃样结节，镜下多是贴壁生长。【图片】2.微浸润癌：当癌瘤侵犯了基底膜，但浸润深度在0.5厘米以内，我们称其为微浸润癌。在基底膜的下方就会有淋巴管和血管了，但是由于在靠近基底膜处相对血管淋巴管少，同时肿瘤浸润深度较浅，发生转移的风险极低。有学者研究发现5年生存率也接近100%。如肺癌的微浸润癌多数是体检发现，表现为磨玻璃样结节，可有实性成分，实性成分多小于0.5cm。 3.浸润性癌：当癌瘤浸润深度达到基底膜以下0.5厘米以上时，发生淋巴及血行转移的风险就相对大了。这个时候就要据肿瘤的具体分期看是否需要术后化疗了。经常我们会发现有的病人的肿瘤不大，但病理回报单提示肿瘤周围有脉管浸润，这提示已经发生淋巴管或血管转移，术后建议化疗，以提高手术疗效。【图片】从以上的分析中我们可以发现，原位癌和微浸润癌的预后是非常好的，但遗憾的是这两种癌绝大多数的发现是依靠体检。当我们有症状去检查时，多数已经是超过微浸润了，而且多数是中晚期了。所以建议大家一定要积极体检，尤其是40岁以上的人群。

不会截图的请领导吧主夏天帮忙

靶向药为什么出现耐药？ 08-24 16:29 靶向药给细胞癌患者带来了莫大的希望，如灵丹妙药一般有效，但一般的靶向药往往会出现耐药性，让刚脱离苦海的患者，又面临深渊。本期大湾生物分享的主题是靶向药为什么会出现耐药。病毒对抗靶向药，如同害虫对抗农药上个世纪的农民杀虫，用的是草木灰等混合物，如今杀虫用的是农药化合物，且农药毒性越来越强，因为害虫体内已经产生了对抗某些农药的抗体。总的来讲，类似细菌对抗生素的耐药机制，靶向药在克制病毒时，病毒一样在抵抗中壮大，只是因为靶向药的药效、患者的体质、病情的程度等影响，出现的耐药性周期稍有差异，这就是为什么吃同一款靶向药物，有的患者能维持好几年，有的患者几个月就出现耐药了。靶向药的覆盖面有限，耐药因病情而异具体而言，靶向药物产生耐药源自多种情况。一些单克隆抗体的靶向药物时针对细胞表面物质形成免疫机制发挥作用，在靶向药后期可因细胞抗原下调发生耐药；一些靶向药物针对的是蛋白的某一位点，而在靶向药物治疗的过程中，病毒细胞是处于不断增殖且高频突变的，其基因一旦突变会使原靶向药物药性降低甚至失效，而这种基因突变在靶向药物治疗过程中并不少见，且会出现两个及以上的突变位点。目前疫情在海外多个国家蔓延，也是出现了类似的突变情况，单一的药物手段，已经不能“一劳永逸”了；一些肿瘤含多类癌细胞，靶向药物能克制大多数癌细胞，靶向药物的药效期则长，相反靶向药物只能对少数、次要的癌细胞起作用，则患者更容易出现耐药。靶向药很难将所有的癌细胞全部杀死，所以患者很多时候看似已经明显好转了，过段时间又出现反复。通常而言，医生解读基因检测报告，大概能分析出患者的耐药时间，当然由于取不同的部位测序，检测结果会有所差别。下期大湾生物将分享如何应对靶向药物耐药性，谢谢关注。

转发戴神科普：磨玻璃肺癌消融靠谱吗？消融后会复发吗？转发戴神科普：磨玻璃肺癌消融靠谱吗？消融后会复发吗？

转发戴神科普解答磨友提问：实性和磨如何进展和随访频率！结节部转发戴神科普解答磨友提问：实性和磨如何进展和随访频率！结节部位手术时机！

转发磨友提问戴神科普：实性和磨如何进展！手术时机与其部位！关于肺结节的几个疑问：1，恶性的肺结节比如原位或微，是出现在肺的时候就是这个性质，还是不典型增生慢慢演变而来的？2，如果第1条成立，那么小于4毫米的肺结节得长多少年才能变成原位或微，有没有一直不长，一直停留在不典型增生的？3，医生让随访，最多可以随访多少年？明知是原，也让随访，有的随访最终还是手术，有没有原位一直不变化，终身不需要手术的？4，炎症和良性是不是两个概念，炎症极有可能消失，良性却会一直存在，也许会癌变，也许终身不变？5，如果是原，不是应该早点手术吗？为什么会说微是最佳手术时期？年纪轻早点手术不应该恢复得快一点吗？为啥拖到50，60岁再手术？是为了让患者多几年正常的肺功能吗？可是发现有的手术后不影响生活呢？

转载：第五版胸部肿瘤WHO分类中肺原位腺癌分类更改的解读（续）

转载：第五版胸部肿瘤WHO分类中肺原位腺癌分类更改的解读

转发戴神:肺实性结节严重吗？35岁发现居然是三期中的中晚期！早发现、早确诊和早手术，是对付肺癌最好的也是唯一能根治的办法。但非常遗憾的是，目前初诊发现的肺癌，70-80%居然已是中晚期，绝大部分没有手术机会。2020年全国最新数据，肺癌总的5年生存率（各个分期总的平均概率）还是没有超过20%。这例患者，影像和病理资料如下图。非常年青，35岁，正当年。发现肺实性结节10mm一个月。这个实性结节明显的恶性形态，伴分叶、毛刺和胸膜牵拉。也正因为如此，看过我们门诊后，我们手术也没有犹豫和耽误，直接手术的。但病理结果还是超出了我们的预判：浸润性腺癌（黏液型+腺泡型+微乳头型），更为严重的是已经有气道播散和淋巴结转移。已是三期的中晚期肺癌，期待后续的辅助化疗和靶向治疗能取得好的效果，延长患者的生存期。这例患者，“三早”中的早诊断和早手术已做到了极致，看来有的恶性肺结节还得从早发现打主意。如果早一点被发现，如果肺结节还只有8mm或6mm，可能结局就会不一样。肺腺癌有十多个亚型，比较常见的，按预后排序包括：原位，微浸润，贴壁亚型，腺泡型，乳头型，黏液亚型，微乳头亚型，实体亚型等等。肺黏液腺癌，恶性程度也是偏高的。有文献报道：即使1a期早期的黏液腺癌手术后的平均5年生存率为67%，和实体型、微乳头型等一起归类为高危的腺癌亚型。什么是肺黏液腺癌？会产生黏液的腺癌？肺黏液腺癌的肿瘤细胞，由柱状细胞及含有大量黏液的杯状细胞组成。除实体型外，其他各种生长方式均可见，最常见的生长方式是贴壁生长型。周围肺泡内可充满黏液。但如果肿瘤细胞中混有非黏液腺癌成分且占比大于10%，则应诊断为混合性黏液及非黏液腺癌。而其他各类非黏液性浸润性腺癌虽然也可以产生少量黏液，但区别在于：非黏液型腺癌缺少富含黏液的杯状细胞及柱状细胞贴壁生长。【图片】【图片】

100%转发重庆戴纪刚科普:早期肺癌靶向药耐药问题 #重庆头条# 有关早期肺癌（1-3a期）术后该不该吃靶向药辅助治疗，在目前医学界还存在很大的争议。个人认为，若是磨玻璃结节肺癌，术后大多不需要任何治疗；若是实性结节肺癌，靶向药可吃可不吃。下面这位患者，70多岁，实性结节，病理报告是70%乳头型，5%微乳头，1a2期，egfr19 tp53突变。关于术后要不要吃靶向药的问题，其家属先是在杭州及本市医院多方咨询，医生们的说法各不相同，随后找到了我，在网上反复向我咨询多次，下面转其中一次咨询： 1a2术后靶向辅助治疗，本来想着是吃一年，中间因为伤肝，一度想吃半年就放弃了，结果现在医生都建议吃两年（连之前不赞同吃药的肿瘤内科医生都说吃两年了，好像是说两年一疗程的意思），之前纵膈淋巴结肿大害怕是复发，胸外科医生说吃着靶向药呢，不会复发，让我心里也倾向于吃两年了。毕竟两年内是复发高发期，实性结节的预后真的担心。我纠结的点在于之前基因检测有tp53突变，说是容易耐药。我怕吃两年中间发生耐药，而且有病友说吃靶向药会把非小细胞癌变成小细胞癌，神经元特异性烯醇化酶是关于小细胞癌的，我们月复查神经元特异性烯醇化酶达到19点多，九月验血正常，现在一年复查又升高到20了，复查当天没有拿到验血单。这礼拜我特意去杭州的医院挂号，结果主治医生还没到，是助手看的单子，他跟我说神经元特异性烯醇化酶高没事，我说：“复查神经元特异性烯醇化酶高六月份很高，九月份正常，现在又高了，为什么呀？”他说：“所以说没事啊。”我又问早期吃药耐药是什么表现，他说不知道。挂个专家号结果挂了个寂寞。想问下戴主任有没有遇到过早期吃药发生耐药的，有什么表现（我妈那天说吃药副作用长荨麻疹是好事，说明有效，要是不长了，应该就是耐药了，是这么个意思吗）？这个神经元特异性烯醇化酶怎么老是偏高？只要ct正常，这个可以不管么？早期吃药预防是不是真的有可能转变成小细胞癌？前段时间看孙主任直播，有人说担心磨玻璃结节复发，孙主任说磨玻璃不用担心复发，实性结节才会考虑是不是复发。哎呀，我这个心情啊，多希望父亲肺上长的是磨玻璃结节啊，这个实性结节，一有风吹草动就害怕复发，偏偏每次复查都能高高低低搞些事情出来。上个月父亲说胸口那边跟衣服膈应一样扎扎的，吓得赶紧带他去做ct，一切正常，医生说是靶向药副作用的皮肤疼，到底是我心态太差了，还是大多术后的病友都跟我一样老是担惊受怕呢？我的回复：至少2-3年，预防复发不需要担心耐药的问题。嘿嘿嘿，记得以前说反对的好多。因辅助靶向的问题，攻击我的人好多。现在大家都接受了。那个神经元没多大意义，下次又正常了。下面复习一波我以前的知识点：为什么即使1a期肺癌，术后也有10-20%的复发率？个人一直认为，如果手术时，肿瘤病灶真的是100%局限在原位，没有外侵，没有转移，包括微转移。那么手术，即根治，不可能复发转移。临床诊断或病理诊断的1a期肺癌真的就一定是100%的1a期吗？就一定没有微转移吗？不一定。国外有研究发现：对500余例病理分期为1a期的肺癌，重新进行病理检查。方法是对清扫的淋巴结，重新进行超薄切片和特殊染色，居然发现，在12%的1a期肺癌中有淋巴结的微转移灶。那么其他组织和器官呢？这说明在这500例1a期肺癌中，至少12%是假1a期。有高危因素的早期肺癌术后辅助靶向治疗，最大的意义就在于消灭目前常规手段发现不了的微转移灶。当然，分期越早，获益的比例就越少。比如说原位，微浸润的病人如果术后吃靶向药，可能获益的比例就无限接近0。那么，靶向药有没有可能帮助机体免疫力杀灭微转移灶？这是有可能的。机体本身是有一定的抗肿瘤免疫能力，为什么原位和微有时候能长期不发展，这是因为这个时候，机体免疫力可能还能对付它，甚至可能让它完全消退。手术时的微转移灶，在靶向药的辅助下，机体免疫力完全可能消灭它。至于术后辅助靶向药的耐药问题： 2020年ASCO会议报告的1b期肺癌辅助靶向也显著获益，口服靶向药时间三年，也没有报告术后辅助靶向耐药的问题。以抗生素对付细菌的耐药问题为例，来解释术后辅助靶向治疗的耐药问题：个人认为，就如抗生素去杀灭细菌感染，当细菌少，感染轻的时候，抗生素一用，细菌就消灭了，炎症也好了。但如果感染特别重，或者机体自身的免疫力不够，抗生素久攻不下，那抗生素的耐药问题，也是不可避免会出现。就如晚期肺癌，靶向药虽然有效，但久攻不下不能彻底消灭，那靶向药的耐药问题也不可避免。平均10-12个月会耐药。但对付术后的微转移灶，就如抗生素对付小的或初发的感染，完全可能一举荡平。机体自身抗肿瘤能力辅助靶向药物，完全有可能在微转移灶出现耐药前，彻底将其连根拔除。肺癌术后辅助靶向治疗，其实是个很新的问题，新问题存在争议很正常，医学科学总会在争议中前行。术后靶向辅助治疗进入指南才2年，还限定在3期（但我使用靶向药，最早用于早期肺癌术后病人，始于2005年，全球靶向药刚上市。这个病例是我大学的一位教授，健康存活了15年，现在已成了教研室主任。但也不能否认，这个病人术后即使不用靶向药，也可能现在活得好好的）。其实，即使晚期肺癌使用靶向药物一线治疗，进入指南也只有5年，也还是新事物。15年以前，靶向药仅限于二线治疗。什么意思？就是即使是晚期肺癌，首选的也是放化疗等治疗，只有这些手段无效了，病人快不行了，才可以试试靶向药物。所以，肺癌术后靶向治疗的问题，争议还很多，哪些分期建议用？用啥药？顺序？用多久？个人认为，也得个体化：比如3期肺癌术后病人，可能得用到3年以上、甚至终生。2期术后病人，可能2年才行。至于1b或者高危因素的1a（比如说占比超过50%的微乳头或实体亚型），可能3个月，6个月或者一年足够。【图片】【图片】【图片】

转发戴神:原位癌不算恶肿！但还是“癌”，是颗危险的“定时炸弹” 前段时间，一条来自WHO2021年肺肿瘤组织新分类的消息被一众胸外科、呼吸科以及病理科医生疯狂讨论，一些患者也在网上找到我咨询，那就是WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“肺腺癌前驱病变”中，也就是说原位癌脱掉了“恶性肿瘤”这顶令人恐惧不安的帽子。其实这个分类和2011年的国际多学科分类中的内容基本一致，只是这次被WHO采纳了，影响力更大。如果原位癌已经不再归结为恶性肿瘤，不再算是保险分类中的“重疾”了，那么患者还需要进行手术切除吗？原位癌是介于良恶性之间的肿瘤，它的病理本质就是纯贴壁型腺癌，也是以前分类中的单纯性肺泡细胞癌。不能因为它不是癌就完全把它当做良性的对待，放任它自由生长，因为原位癌在病理上已是不可逆病变，随着时间的推移会缓慢地向微浸润腺癌或者浸润性腺癌发展，或早或晚而已，短则几年，长则十多年，一般不会超过20年。对于我们医生来说，原位癌已经不算真正意义上的恶性肿瘤，可以不一刀切，还是得从患者的年龄、身体状况和病变的进展状态等实际出发，特别是高龄的原位癌完全可以缓一缓观察观察再说。一般来说原位后期，有较大微浸润风险的时候，或者病变在影像上在发展的时候，还是得果断手术。还有一个最大的问题就是：即使病理报告原位腺癌，也不能100%保证不会是微浸润腺癌。因为磨玻璃结节本身就是包括非典型增生，原位成分或浸润成分组成的复杂的混合体。常规病理切5-8个切片，切到啥就是啥，不可能把整个结节都切成切片来做病理。贴吧曾经有一个病人手术后，做了6次病理会诊，包括国内和国外各三家顶级医院的病理科，6份报告都不完全一致：从报原位的（手术医院报的），微的和浸润的都有。报浸润的，病理亚型也不完全一致。原因就在于：盲人摸象啊，采用的病理切片不一致（原片一般医院不会外借，只会再切新片给患者送院外病理会诊）。以下转自患者术后留言：距离手术已经过去了40多天，之所以这么长时间才来写这段求医经历，一是抱着谨慎负责的态度，尽量客观真实地记录下这一过程，以供有需要的人参考；二是因为自己是拖延症患者。一、求医之路 2018年单位体检把胸片改成了CT，因为备孕，我完美地错过了此次体检。2019年胸片检查未见异常。2020年单位又用CT体检，我中招，8mm纯磨玻璃结节。磨玻璃结节查出来以后我重视了一小段时间，多次请假跑医院。大医院医生说可能是炎症也可能是肺癌，吃药半个月不消，再找他做了，做了就好。11月份，我在网上了解到戴主任，拿着胶片去找他，戴主任一句：“您这个结节很小，没事，吃药三个月复查。” 我误认为结节是良性，也就把这个事放下了，可以说处于无知的程度。本人心小，为了减少辐射量，特意拖了一个月去复查。转眼间四个多月过去，3月12日去重庆新桥随便挂了个主治医生的号说复查，医生开了低剂量螺旋CT。接下来找戴主任面诊，戴主任说：“低剂量ct分辨率差，看不太清，您这个是原位腺癌，慌就给你切了，不慌就六个月复查，记得是做复查高分辨率ct。” 我立马懵了，说：“听您的。” 回去以后惴惴不安，切还是不切？最后决定少数服从多数。去重医附一院找了某医生看，答：“80%原位，切。”理由一是贴近胸膜比较危险；二是这个位置比较靠边，比较好动刀；三是8mm的结节符合手术指征。单位动过手术的人推荐去大坪医院找某某医生，该医生给到我的答案是：“不敢断定，但看形态像恶性，建议切除，并开了手术单。” 既然三家大医院的专家都说可以或者需要动刀，那我就决定动刀。我按约定时间去了大坪医院，走到门口，越想越觉得还是应该找戴主任。二、住院手术经过漫长的等待，我在4月13日住院。进了住院部，是邓医生接待的我，他每晚7点普及肺结节知识，我问得比较多，邓医生带着关怀和同理心，有问必答，护士普及住院流程，很尽职尽责。我一直忐忑不安，担心不是戴主任主刀，看了电脑上登记的是戴主任的大名，才略微安定。 4月15号，我被选为第一台手术，被推到第二住院部。手术室的人很好，我要纸擦鼻涕，避免直吹空调，穿厚点衣服，他们一一满足。他们说要给我从脚上输液，谁知是麻药，半分钟入睡。睡了一觉，醒来没感觉痛，又被推到监护室。监护室里的护士、护理阿姨都很尽责，唯一痛苦的是不能随便喝水。几个小时后，迷迷糊糊感觉好像是邓医生来跟我说“你的快速病理是：至少原位腺癌，微浸润腺癌不排除。”我松了口气。接下来就是转了几次病房，发现戴主任的几个组术后都不是很痛。我经常地走动锻炼，练习咳嗽，期间少不了咨询邓医生和刘医生，两人也是很有耐心，很关心病人。病房里面有两个非戴主任主刀的手术病人，我进去他们一直喊痛，一直喊痛，等着我出院了还在痛。刚进去他们说年轻就是好啊，恢复快，我没有反驳，但我觉得这是医生水平问题。后来我术后三天出院了，他们还在痛。三、出院流水账出院后，就是练习咳嗽、深呼吸、吹气球，少去车多、吸烟的地方，小区多走路，每天两个鸡蛋，一包牛奶，一个梨，经常吃枇杷，不吃辣，尽量不吃发物。20天后开始跑步锻炼，一个月复查恢复良好，新增少许积液慢慢吸收。没注意好的地方就是抱了几次娃、换了一次备胎、在人多的时候去理发店里面染发，闻到了很刺鼻的气味。四、术后感受求医之路是很辛苦的，特别是一次次去医院复诊，排队，检查，弄得我心力憔悴。但是我何其幸运，人在重庆，得到戴主任的诊断和主刀；戴主任医术何其高，仅凭低剂量螺旋CT就敢断言；重庆新桥胸外科的所有医生、护士和护工又是何其的尽职尽责，从头到尾看到的都是她们在忙于解决病人的困难，没有看到他们对名利的争执，有一名护士谈到戴主任时话语里充满了崇拜。我在想，这一切是不是源于戴主任的医术和医德带来的巨大魅力？榜样的力量是无穷的。【图片】

转发重庆戴纪刚主任的WHO2021原位癌归为前驱病变的独家分析前段时间，一条来自WHO2021年肺肿瘤组织新分类的消息被一众胸外科、呼吸科以及病理科医生疯狂讨论，一些患者也在网上找到我咨询，那就是WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“肺腺癌前驱病变”中，也就是说原位癌脱掉了“恶性肿瘤”这顶令人恐惧不安的帽子。其实这个分类和2011年的国际多学科分类中的内容基本一致，只是这次被WHO采纳了，影响力更大。如果原位癌已经不再归结为恶性肿瘤，不再算是保险分类中的“重疾”了，那么患者还需要进行手术切除吗？原位癌是介于良恶性之间的肿瘤，它的病理本质就是纯贴壁型腺癌，也是以前分类中的单纯性肺泡细胞癌。不能因为它不是癌就完全把它当做良性的对待，放任它自由生长，因为原位癌在病理上已是不可逆病变，随着时间的推移会缓慢地向微浸润腺癌或者浸润性腺癌发展，或早或晚而已，短则几年，长则十多年，一般不会超过20年。对于我们医生来说，原位癌已经不算真正意义上的恶性肿瘤，可以不一刀切，还是得从患者的年龄、身体状况和病变的进展状态等实际出发，特别是高龄的原位癌完全可以缓一缓观察观察再说。一般来说原位后期，有较大微浸润风险的时候，或者病变在影像上在发展的时候，还是得果断手术。还有一个最大的问题就是：即使病理报告原位腺癌，也不能100%保证不会是微浸润腺癌。因为磨玻璃结节本身就是包括非典型增生，原位成分或浸润成分组成的复杂的混合体。常规病理切5-8个切片，切到啥就是啥，不可能把整个结节都切成切片来做病理。贴吧曾经有一个病人手术后，做了6次病理会诊，包括国内和国外各三家顶级医院的病理科，6份报告都不完全一致：从报原位的（手术医院报的），微的和浸润的都有。报浸润的，病理亚型也不完全一致。原因就在于：盲人摸象啊，采用的病理切片不一致（原片一般医院不会外借，只会再切新片给患者送院外病理会诊）。以下转自患者术后留言：距离手术已经过去了40多天，之所以这么长时间才来写这段求医经历，一是抱着谨慎负责的态度，尽量客观真实地记录下这一过程，以供有需要的人参考；二是因为自己是拖延症患者。一、求医之路 2018年单位体检把胸片改成了CT，因为备孕，我完美地错过了此次体检。2019年胸片检查未见异常。2020年单位又用CT体检，我中招，8mm纯磨玻璃结节。磨玻璃结节查出来以后我重视了一小段时间，多次请假跑医院。大医院医生说可能是炎症也可能是肺癌，吃药半个月不消，再找他做了，做了就好。11月份，我在网上了解到戴主任，拿着胶片去找他，戴主任一句：“您这个结节很小，没事，吃药三个月复查。” 我误认为结节是良性，也就把这个事放下了，可以说处于无知的程度。本人心小，为了减少辐射量，特意拖了一个月去复查。转眼间四个多月过去，3月12日去重庆新桥随便挂了个主治医生的号说复查，医生开了低剂量螺旋CT。接下来找戴主任面诊，戴主任说：“低剂量ct分辨率差，看不太清，您这个是原位腺癌，慌就给你切了，不慌就六个月复查，记得是做复查高分辨率ct。” 我立马懵了，说：“听您的。” 回去以后惴惴不安，切还是不切？最后决定少数服从多数。去重医附一院找了某医生看，答：“80%原位，切。”理由一是贴近胸膜比较危险；二是这个位置比较靠边，比较好动刀；三是8mm的结节符合手术指征。单位动过手术的人推荐去大坪医院找某某医生，该医生给到我的答案是：“不敢断定，但看形态像恶性，建议切除，并开了手术单。” 既然三家大医院的专家都说可以或者需要动刀，那我就决定动刀。我按约定时间去了大坪医院，走到门口，越想越觉得还是应该找戴主任。二、住院手术经过漫长的等待，我在4月13日住院。进了住院部，是邓医生接待的我，他每晚7点普及肺结节知识，我问得比较多，邓医生带着关怀和同理心，有问必答，护士普及住院流程，很尽职尽责。我一直忐忑不安，担心不是戴主任主刀，看了电脑上登记的是戴主任的大名，才略微安定。 4月15号，我被选为第一台手术，被推到第二住院部。手术室的人很好，我要纸擦鼻涕，避免直吹空调，穿厚点衣服，他们一一满足。他们说要给我从脚上输液，谁知是麻药，半分钟入睡。睡了一觉，醒来没感觉痛，又被推到监护室。监护室里的护士、护理阿姨都很尽责，唯一痛苦的是不能随便喝水。几个小时后，迷迷糊糊感觉好像是邓医生来跟我说“你的快速病理是：至少原位腺癌，微浸润腺癌不排除。”我松了口气。接下来就是转了几次病房，发现戴主任的几个组术后都不是很痛。我经常地走动锻炼，练习咳嗽，期间少不了咨询邓医生和刘医生，两人也是很有耐心，很关心病人。病房里面有两个非戴主任主刀的手术病人，我进去他们一直喊痛，一直喊痛，等着我出院了还在痛。刚进去他们说年轻就是好啊，恢复快，我没有反驳，但我觉得这是医生水平问题。后来我术后三天出院了，他们还在痛。三、出院流水账出院后，就是练习咳嗽、深呼吸、吹气球，少去车多、吸烟的地方，小区多走路，每天两个鸡蛋，一包牛奶，一个梨，经常吃枇杷，不吃辣，尽量不吃发物。20天后开始跑步锻炼，一个月复查恢复良好，新增少许积液慢慢吸收。没注意好的地方就是抱了几次娃、换了一次备胎、在人多的时候去理发店里面染发，闻到了很刺鼻的气味。四、术后感受求医之路是很辛苦的，特别是一次次去医院复诊，排队，检查，弄得我心力憔悴。但是我何其幸运，人在重庆，得到戴主任的诊断和主刀；戴主任医术何其高，仅凭低剂量螺旋CT就敢断言；重庆新桥胸外科的所有医生、护士和护工又是何其的尽职尽责，从头到尾看到的都是她们在忙于解决病人的困难，没有看到他们对名利的争执，有一名护士谈到戴主任时话语里充满了崇拜。我在想，这一切是不是源于戴主任的医术和医德带来的巨大魅力？榜样的力量是无穷的。【图片】

肺癌分期与切缘距离的探讨附戴主任的具体科普随着医疗水平的进步及人们生活水平的提高，早期肺癌的检出率越来越高。在各式各样的手术方案中，肺叶切除尽管能保证根治，但手术创伤大、风险高，对于早期肺癌尤其是不足2cm的小肺癌而言，其应用争议越来越大。相比较而言，楔形切除或肺段切除，尽管能以较小的创伤完整切除肿瘤，但是其切除的彻底性也屡屡被人质疑、受人诟病。手术切缘作为一个长久以来使用的临床指标，仅仅以切缘阴性并不能代表肿瘤切除的彻底性，基于此，手术切缘距离（margin distance）的概念则应用而生。既然“微创”和“根治”这个互成矛盾的议题成了热门，那么如何确保切缘距离的讨论也就随之热门起来了。在本期帖子中，郑医生将在和您一起聊聊这个有趣、也有争议的“切缘距离”。一、背景介绍。目前的主流观点是，实现切缘阴性仅仅是最基本的手术要求，但是并不足以保证根治性与手术疗效。其中，最重要的支持该论点临床证据，来自2003年发表在<American Journal of Clinical Pathology>的一项回顾性研究，其中纳入41名接受楔形切除冰冻确定为非小细胞肺癌，而后又补充做了肺叶切除的患者，通过分析术后肺叶切除的标本却发现，仍有14名（45%）患者在残存的肺叶标本中存在着肿瘤残余的情况。值得注意的是，该研究中绝大多数的患者符合目前的小肺癌标准，其肿瘤最大径波动于14-27mm，中位最大径20.9mm。在这篇单篇引用率高达56次的重磅研究之后，人们逐渐认识到，仅仅切除瘤体似乎不足以确保完全移除肿瘤，而为了保证根治性，要确保一定的切缘距离。切缘距离（margin distance），其定义为切缘与肿块的最短间距。在目前的指南中指出，可以对≤2cm且术前检查排除淋巴结转移的早期肺癌患者施行亚肺叶切除，但是前提是切缘距离（>2cm或>肿瘤最大径）。二、切缘距离对预后的影响。在2016年发表在<World Journal of Surgery>的研究中，作者纳入了91例接受亚肺叶切除的≤3cm且临床N0的非小细胞肺癌患者进行分析。研究发现，对于GGO表现为主型的患者中，手术切缘距离并不会对肿瘤预后造成显著影响（下图group A vs group B）；而对于实性成分为主型的患者中，则表现为随着切缘距离加大而明显延长的无疾病生存期，相比切缘距离>5mm的患者，手术切缘距离≤5mm的人群的复发风险显著升高（校正HR，3.868，95%CI，1.177-12.714，p=0.026），（下图group C vs group D）。【图片】在2006年发表在<Annals of Surgical Oncology>的研究中，作者纳入了81名接受亚肺叶切除的非小细胞肺癌患者。分析发现，手术切缘距离会对肿瘤复发产生影响，其中在41名切缘距离不足1cm的患者中，出现复发的病人数有6名，复发率14.6%，而在40名切缘≥1cm的患者中，出现复发的病人数仅仅3名，复发率7.5%（p=0.04）。在以上这两项研究中，作者均观察到了手术切缘距离对于手术疗效的影响，简单说来，手术切缘离肿瘤边缘越远，手术疗效越好。这个结果毋庸置疑。但是，问题的关键是，究竟多少的距离才叫“足够而安全的手术切缘距离”呢？三、何为最佳切缘距离。 “何为最佳切缘距离”？通过检索，郑医生发现了两篇样本量较大，且对于此问题开展针对性分析的研究。第一篇是2014年发表在< journal of thoracic and cardiovascular surgery>上的一项研究。在这个研究中，作者纳入≤2cm且接受楔形切除的非小细胞肺癌患者，并排除了多发病灶、淋巴结转移、远处转移等不适合楔形切除的病例及接受新辅助治疗的患者。最终纳入患者367名。为了分析了解最佳的切缘距离，作者以5mm切缘距离的患者预后为标准，计算出不同切缘距离的复发/死亡风险（HR），并以此拟合曲线。【图片】如上图所示（A复发风险，B复发+死亡风险），切缘距离不足5mm的患者罹患复发/死亡的风险要大于切缘距离5mm的患者，而切缘距离超过5mm的患者罹患复发/死亡的风险则要小于切缘距离5mm的患者。随着切缘距离的增加，风险逐步下降，但是到了15mm以后，扩大切缘距离并不会进一步的减少相关不良事件的发生，因此作者提出可将15mm视为安全的手术距离。另一篇则是新近发表在<Annals of Thoracic Surgery>的研究。作者则基于2个医疗中心的数据开展回顾性研究，纳入≤2cm的病理证实I期非小细胞肺癌且接受楔形切除的患者。最终纳入患者138名。通过分析发现，增加的手术切缘距离可以显著减少患者的复发风险（HR=0.9，95%CI，0.83-0.98）及死亡风险（HR=0.94，95%CI，0.90-0.98）。为了确定最佳的切缘距离，作者以mm为单位，以Cox模型计算每一个划分节点的的显著性，并以获得最大卡方值（即最大差异显著性）的节点为最佳分界点。【图片】如上图，作者发现，9mm及11mm分别是无疾病生存时间（上图左）及总生存时间（上图右）的最佳分界点。基于此，作者指出应以1cm为最佳分界点划分安全距离。就此这个问题上，郑医生秉持不同态度，因为在<ATS>的研究中，作者仅仅以“临床意义最显著”这个评价标准进行选择，选择到的也只能是“最佳的预后分界点”而已。但是，既然是安全距离，那么前提是确保“足够安全”，而不是“临床意义显著性”，由此说来，2014年发表在<JTCS>上的研究，逻辑更加合理、分析也更有针对性，自然结果也更加可靠了。四、关于切缘距离的其他争议。其实，关于安全距离的争议还有很多，诸如： 1. 检测标准方面的争议。目前发表的大部分临床研究均以大体标本的宏观测量进行，但是也有学者指出，对于部分恶性肿瘤，尤其是高分化腺癌，其乳头外侵的程度可能远高于临床检测水平。 2. 检测手段方面的争议。一次性切割器的普及会造成肺实质皱缩，从而导致检测到的切缘距离不能代表真正的情况。 3. 检测时肺实质条件的争议。因为同样的肺实质，膨胀状态和萎陷状态下的体积是不一样的，因此肺的膨胀水平不一必然导致检测条件不一致，进而可能影响检测数据的准确性，就此问题，郑医生本人也请教了包括上海中山医院谭黎杰教授、蒋伟教授及林宗武教授及广州医科大学附属第一医院何建行教授，却无法就此问题达成一致共识。五、希冀与展望。总体而言，如何在兼顾微创的同时确保根治，即如何能让病人又不痛、又不伤身、又能把肿瘤治好，是一个矛盾又棘手的问题，也是一个将在未来数十年间持续摸索的问题，手术切缘距离也仅仅是其中的一个小小的方面。希望随着医疗的进步、证据的积累，能在这个问题上达成共识，让患者免除不必要的伤痛。

马上安排手术却疑虑重重恳请戴主任帮忙左下结节切除范围 @重庆戴纪刚！恳请戴主任百忙之中帮我大忙啊！根据您上次的诊断右上也得手术切除！先期手术左下13.2×9.5×11mm结节是段切还是叶切！我怕既切不干净又怕切多了影响后期手术和家人的肺功能（女48岁）！呼吸科的大夫说还有肺大疱和有点支气管扩张！我们都蒙啦！您的大恩大德永生难忘！你的每次回复对我来说仿佛荒漠中一抹绿洲！

@重庆戴纪刚！求助戴主任，帮忙看看这两个结节是否手术指征？能否排除炎性病变？目前处于什么阶段？多发结节是否有漏报的？从3月初发现肺部问题患病的亲人已经深陷焦虑症的折磨之中！急切寻求手术切除！！2021.3.3第一次拍肺部平扫ct，报告双肺多发结节！然后静脉注射消炎药第12天即16日拍肺部增强➕三维成像CT,ct报告只报告了两个大的结节！（第一次报告的多发结节其他没有报告！）左下13.2×9.5×11mm,右上7.0×5.5×6.2mm,患病的亲人到3月19日已经注射消炎药满15天想4月中旬复查CT后即刻手术！跪求！！跪求！！