训练有素的医生_ zhangzhixin102
匹夫无罪,怀璧其罪。
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关于价格调控的不合理性 玩了很长时间,一直对V3里商品供需对价格的调整有一些印象但没深入研究。昨天仔细看了一下市场里商品的供需情况与溢价跌价之间的关系,大概得出一个结论:当需求为供给的两倍时,溢价恰好达到最高75%,而当需求为供给的一半时,跌价也恰好达到最高的-75%。 但仔细一想,觉得这个设置不太合理啊。假设货币总量不变与供给不变,那供求关系与价格变化应该是成一个反比例函数关系。假设供给不变,需求涨一倍,那价格应该是涨100%,需求跌到供给的一半,那价格就应该是跌50%。如果假设需求不变,供给增加一倍,那价格就应该是跌50%,供给减少为一半,那价格就应该是涨100%。 目前的情况是:在恰好达到最高溢价为75%的情况下,pop付出175%的价钱买下了所有供给,还额外用175%的价格买下了同样数量的火星商品,相当于pop花了175%*2的钱,但工厂只赚了175%的钱(工厂赚了,pop亏了,但pop亏得更多);在恰好最高跌价为75%的情况下,pop用25%的价钱买下了一半的供给,另外一半的供给用25%的价格卖给了火星,但在产品价格只剩25%(假设其他成本商品为0溢价)的情况下,基本没有工厂是能赚钱的,如果使用强行补贴使价格保持-25%的话,那就相当于花掉1生产成本的钱,得到1/4最终产品的钱(pop赚了,工厂亏了,但工厂亏得更多)。 总结:不论溢价还是跌价,只要价格不保持在基准价格,就是亏得;离基准价格越远,亏得越多。 另外,我查了一下子,这个最高溢价与跌价幅度是由difines文件里的PRICE_RANGE决定的,数值是0.75。我尝试修改这个数值,把0.75改成0.99,发现最高溢价变成了99%(当需求为供给一倍时),但同时最高跌价也是99%(当需求为供给的一半时)。也就是说,改这个数值没用,除非你改成0。至于函数在哪里,暂时还没找到。
不列颠治下的和平与繁荣 以前一直喜欢玩美国和日本,全程安心种田,殖民也只殖民白地,不打未开化国家。到了游戏中期之后,基本上就可以只收资本家税收就能财政平衡,焦点也都用来焦点资本家,让资本家存不起来款,一直到研究了电力技术后给贫困阶级拉10%税防止金矿工人有存款。然而,每次欧陆一打仗,各个国家都全部动员拉税,全球需求大减,东西卖不出去,我的财政马上就赤字了,等欧陆战争结束才能恢复平衡。贼烦。 今天开了一局英国,前期也就打了一下旁遮普。40年代末,西马其顿爆了危机,希腊找了我,我没管,没成想被俄国接了,而法国则为奥斯曼站队。我一看有意思,接着,北德和奥地利都站了俄国,眼看法国要投降了,我赶紧抓着站了法国。于是危机终于演变成战争,法俄同盟就此破裂。趁着法国与北德,奥地利,俄国同时处于战争状态没有盟友,我赶紧向法国发出同盟邀约,法国同意了。于是,英法同盟达成。英军与法军一起在法德边境列阵待敌,将北德,奥地利,俄国三国的编制全部消灭!接着法军就全境了北德,奥地利两国以及俄国西部,我分别添加了北德和俄国的羞辱,法国添加了割让莱茵兰,战争要求全部达成!此战过后,世界各地无论哪里爆发危机,只要我不列颠往那里一站,所有危机都顿时消弭。欧陆再无大战!一直到1910年,一次世界大战也没有爆发!全世界一片繁荣!
出师表剧本的诸葛亮好猛啊 今天用自建400能力全特技人物开了一局出师表。开局配置在晋阳在野,第一天自立,然后把晋阳的人才都招了,十几天后,投降曹魏,直接成为太守。然后申请调任武都太守,达到武都的当天,立即在街上叛乱自立,自立当天就投降了蜀汉,继续当蜀汉的武都太守(令人惊奇的是曹睿并没有派兵来讨伐我),直接被划入诸葛亮军团,安安稳稳的过了约1年,就干一件事,把骑兵熟练度提升到了2200。这时候,诸葛亮发动了17W大军北伐了,目标是上庸,我一看上庸和我并不相邻,就没派兵。但我很快就发现,曹魏把安定天水长安的兵都调过去救援上庸了,然而诸葛亮的先头部队很快就夺取了上庸。然后,诸葛亮的军队在上庸稍微停顿了几天之后,就朝襄阳进军了,经过残酷的襄阳绞杀战,诸葛亮攻克襄阳了!这正是我开辟第二战线的绝佳时机!不过还有一件事,司马懿在襄阳被俘虏了,我去登用居然被显示为推荐,马上登用了司马懿。马不停蹄返回武都,调遣全部兵力进攻天水,然后克安定,入长安,进弘农。顺便遣一将领带1000兵带冲车攻金城,武威。不过令我惊奇的事,诸葛亮军团这一线已经克服许昌了!这速度比我还快啊,而且,这时候才只是公元230年10月,还有,与孙权军的联盟还剩17个月。简直太厉害了。这曹魏倒的也太快了!
萌新第一次玩完100年的局 两个星期前入坑V2,一开始就进入贴吧看攻略。第一局用的瑞典,结果不到20几年就被北德灭国了。然后用英国,发现超复杂,根本管不过来。之后开始用大清,开了好几局,结果恶名爆了,被俄国和英国遏制的不要不要的。这是唯一一局玩完的大清,1863年开化。开化前打了日本,越南,琅勃拉邦,柬埔寨,阿富汗和缅甸。从开化之后一直到1935年始终结盟法国,间断结盟奥地利,1870年大殖民时代是没赶上,一块地都没殖上,太平洋岛屿也没摸到,后来灭了朝鲜,暹罗和亚齐才弄到几处殖民地,知道游戏结束都没能本土化。法国所有邀请我参加的战争我都参加了,所幸这一局法国很给力,愣是没让德意志成立,我每次一开战第一天就开始给法国和奥地利战争资助,不知道和这个有没有关系。然后是只参加了一次世界大战,1907年开战,清法奥俄尼对英德葡西,拿到了澳门,丹沙那林,马来亚(柔佛被英国灭了),英国的勃固。 经济上一开始再全国铺了一套玻璃+烈酒+葡萄酒,然后取消补贴,资本家拉到最低税,手动扩建,差不多工厂倒闭了立马就关了,算是半放任吧,大清没有资本家可扩建的政党啊,只能这样,大概到了1920年左右开始换成冯玉祥派,对所有工厂一律补贴,扩建就让资本家扩建去吧。大致这样一局吧。
手术问答 皮肤切口选择的基本原则 1切口应选择在病变附近,能充分显露手术野,直达手术区域,并便于必要时延长切口;  2皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行,组织损伤少,避免损伤重要的血管和神经; 3愈合后不影响生理功能:避开负重部位,颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致,避免总醒切口超过关节;  4切开操作简单,经过的组织层次少,缝合切口所需时间短。  切开的注意事项 1切口大小应以方便手术操作为原则,切口过大造成不必要的组织损伤;切口过小会影响手术操作,延长手术时间;  2切开时用力要适当,手术刀刃须与皮肤垂直,以防斜切,以免缝合时不易完全对合; 3切开力求一次完成,避免中途起刀再切,特别是在同一平面上多次切开,可造成切缘不整齐和过多损伤组织。电刀切割时,不可在一点上烧灼过久,以免灼伤皮缘;  4应按解剖学层次逐层切开,并保持切口从外到内大小一致。 伤口用无菌纱布覆盖。  手术进行中的无菌原则  1手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染,手术衣的无菌范围是腋前线颈部以下至腰部及手部至肘关节以上5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域,不可用手接触; 2手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动;  3非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品; 4洗手人员面对面,面向消毒的手术区域,只能接触已消毒的物品;  5如怀疑消毒物品收到污染应重新消毒后再使用; 6无菌布单如已被浸湿,应及时更换或盖上新的布单,否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面;  7不可在手术人员的背后传递器械或手术用品; 8如手套破损或接触到有菌的地方,应另换无菌手套。前臂或肘部碰到有菌的地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套,污染范围极小也可贴上无菌胶膜;  9在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置时,应先退后一布,转过身,背对背地转到另一位置; 10作皮肤切口及缝合皮肤前,需用70%酒精或2.5%-3%的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前,应先用纱布垫保护周围组织,以防止或减少污染。  铺巾注意事项  1在消毒和铺巾时应考虑到手术中可能延长的切口和附加切口,因此要留有余地。 2铺巾应从切口开始向周边扩大。  3未穿无菌手术衣铺巾者应从对侧开始,穿无菌手术衣的操作者铺巾从近侧开始。 4铺巾时,操作者应将自己已消毒的双手包裹在手术巾中的内翻角内,以防被污染。  5手术切口边缘、器械台、器械托盘上均需铺巾四层以上。 6手术床边缘无菌巾至少应下垂30~40cm.  7消毒手术巾如有破损、污渍、潮湿,均不得使用。  手术人员的术前准备 1手术治疗方案的确定(包括诊断的确定,手术适应证的掌握;手术方法的选择;手术耐受力的判断)  2洗手前常规准备 3手及手臂皮肤的准备  4穿无菌衣和戴无菌手套 简述外科引流的基本原则  1通畅,引流通畅才能使引流区域积聚或可能积聚的液体迅速顺利地排出体外。因此通畅是所有外科引流必须具备的前提条件; 2彻底,彻底的引流可以使病程缩短,避免并发症的发生,有利于疾病尽快痊愈;  3对组织损伤或干扰最小,施行任何引流术均应注意避免损伤大块组织、大血管、神经及重要脏器和关节腔。选择引流物应该是对组织刺激最小、表面光滑、不易吸收的物质; 4顺应解剖和生理的要求,引流的方式应符合解剖和生理的要求。引流物的放置应考虑体内腔道的生理走向,顺行引出体外,而且放置于引流液最容易流向的腔道最低处;  5确定病原菌,任何部位的引流在怀疑有细菌感染时,均应作细菌培养及药敏试验,以便确定病原菌和治疗时选择有效的抗菌药物。  清创术的目的和原则 目的:防止感染,有利于伤口的一期愈合  原则: 有污染、带有异物的新鲜伤口均应清创;  清创时机应在伤后越早越好,一般宜在伤后6~8 小时内施行,在下列情况下也可适当延长,争取在伤后12~24 小时内进行清创:①伤口污染较轻、伤口整齐、局部血液循环良好或气候寒冷;②伤后早期已应用广谱抗生素;③头、颈、颜面部血运丰富部位的伤口或关节附近、有大血管、神经等重要结构暴露的伤口。  简述手术用品的灭菌方法和适用范围 1高压蒸汽灭菌法:最常用;  2煮沸灭菌法:可用于金属器械、玻璃及橡胶类物品; 3化学灭菌法:锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械;  4气体熏蒸灭菌:适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒,如精密仪器、纤维内镜等。  简述术中的止血方法 1压迫止血法(适用于手术中有较广泛的毛细血管出血或渗血时,用纱布或40-50摄氏度的湿盐水纱布压迫止血,加压一般需2-5分钟,垂直移去纱布,必要时重复2-3次。较大血管出血,一时无法显露出血管时也可用纱布暂时压迫止血,然后在辨明出血的血管后再采用其他方法止血。热盐水纱布填塞和止血带止血法也属于压迫止血法。)  2结扎止血法(指用血管钳钳夹出血部位的血管,然后予以结扎或缝扎。在手术中最为常用,也是最有效的止血方法。) 3止血剂局部止血法(是指用局部止血剂覆盖一般方法难以止血的创面,如肝脏,骨质等的渗血,起到局部止血的作用。常用促凝物质如明胶海绵,纤维蛋白泡沫体等均为局部止血剂的基本成分。)  4电凝止血法(是指高频电流可以凝结小血管而止血,常用于浅表部位较广泛的小出血点,有时亦可用于深部止血。)  缝合的注意事项(8分) 1组织分层缝合、严密对合、勿留死腔,是保证伤口愈合的前提,不同的组织对合将导致伤口不愈;  2根据不同的组织器官类型,选择适当的缝针、缝线和缝合方法; 3针距边距应均匀一致,整齐美观,过密或过稀均不利与伤口缝合;  4缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。  打结的注意事项(7分)  1无论用何种方法打结,相邻两个单结的方向必须相反,否则易作成假结而松动; 2打结时,两手用力点和结扎点三点应在一条直线上;  3收紧线结时,两手用力要均匀,防止成滑结; 4根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长度和粗细的结扎线,打结前用盐水浸湿,打结时必须顺着线的穿行方向用力;  5深部打结时可在打结后以一手拉住线的一端,另一线端可用另一只手的示指在近结扣处反向推移,均匀用力收紧。 6遇张力较大的组织结扎时,往往在打第二结时第一结扣已松开,此时可在收紧第一结扣以后,助手用一把无齿镊夹住结扣,待收紧第二结扣时再移除镊子;  7结扎的目的是封闭管腔或异常开口,阻止其内容物的继续移动。  伤口换药的适应症(5分) 1观察和检查伤口局部情况后需要更换敷料;  2缝合伤口拆线,松动或拔除引流管的同时需要更换敷料; 3伤口有渗出、出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料;  4污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠瘘、慢性溃疡、窦道等,根据不同情况需每天换药一次或多次。  以腹部手术为例说明铺巾步骤 1护士传递第1块消毒巾折边向着助手;  2助手接第1块消毒巾,盖住切口下方; 3第2块消毒巾盖住切口对侧;  4第3块消毒巾盖住切口的上方; 5第4块消毒巾盖住切口的助手贴身侧;  6将薄膜手术巾放于切口的一侧,撕开一头的防粘纸,并向对侧拉开,将薄膜手术巾覆盖于手术切口部位; 7切口部位下、上各铺中单一条;  8最后铺剖腹单,开口正对切口部位,先向上展开,盖住麻醉架,再向下展开,盖住手术托盘及床尾。  手术记录的内容 1麻醉方法及麻醉效果;  2手术体位,消毒铺巾范围; 3手术切口名称、切口长度和切开时所经过的组织层次;  4术中探查肉眼观病变及其周围器官的病理生理改变; 5根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断,及时决定施行的手术方式;  6使用医学专业术语,实事求是地描述手术范围及手术步骤; 7手术出血情况如术中出血量、输血输液总量,术中引流方式及各引流管放置的位置等;  8清理手术野和清点敷料、器械结果。确认手术野无活动性出血和辅料、器械与术前数量相符合后才能缝闭手术切口; 9术中病人发生的意外情况及术后标本的处理;  10病人术后的处理及注意事项。   洗手前的准备 1更换手术室准备的清洁鞋和衣裤。  2口罩要盖住鼻孔,帽子要盖住全部头发。 3剪短指甲。  4手臂皮肤破损或有化脓性感染时,不能参加手术。  穿包被手术衣的方法 从器械台上取出已消毒的手术衣,手提衣领两端,轻轻将手术衣抖开,注意避免同其他物品相接触。将手术衣略向空中轻抛,乘势将两手插入衣袖中,两臂前伸,巡回护士或其他人员从背后协助穿衣,戴好无菌手套,器械护士将腰带传递给术者自己系扎。包被式手术衣的后页盖住术者身后部分使其背后亦无菌。  清创缝合术的操作步骤  1清洗: 皮肤清洗(无菌纱布覆盖伤口,清除伤口周围毛发,更换纱布,肥皂液刷洗伤口周围皮肤2-3次,每次用无菌生理盐水冲洗,更换纱布);  伤口清洗(揭去纱布,无菌生理盐水冲洗伤口,无菌棉球擦去伤口内污物、煤炭渣及沙粒,用3%过氧化氢或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟,无菌生理盐水冲洗2-3次,擦干皮肤,碘酒酒精消毒伤口周围皮肤,铺巾)。 2清创:  皮肤清创(沿伤口边缘将不整齐,污染的皮肤呈条状切除1-2mm,彻底清除污染、失去血供的皮下组织); 清理伤口(由表及里彻底清楚伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织,探查有无神经血管损伤,彻底止血);  再次冲洗(1‰新洁尔灭溶液浸泡3-5分钟,无菌生理盐水冲洗2-3次,伤口重新消毒,铺巾)。 3伤口的缝合:  结扎或缝扎活动性出血点; 1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤,勿留死腔,闭合伤口;  离体肠端端吻合术操作步骤。  1用两把肠钳同向夹持一段长15-20cm的离体肠管,两把肠钳间的距离为6-8cm,于肠钳之间的肠管中点用直组织剪剪短肠管,助手扶肠钳将分开的两段肠管原位靠拢对齐即为系膜缘对系膜缘,勿使肠管扭转。 2缝合牵引线 分别在两段肠管的系膜缘和对系膜缘,距离断端约0.5cm处,用1号丝线穿过两肠壁浆肌层对合缝合一针支持线,打结固定两段肠管。  3后壁全层间断内翻缝合 由肠腔的一侧开始,用缝合针从一侧肠壁的粘膜层传入,浆肌层穿出,再从对侧肠壁的浆肌层传入,粘膜层穿出,结扎缝合线,线结打在肠腔内面,同样的方法缝完后壁。 4前壁全层间断内翻缝合 缝针由一侧肠壁的粘膜穿入,浆膜穿出,再从对侧肠壁浆膜穿入,粘膜穿出,缝合线打结于肠腔内。浆膜进出针点距离肠管切缘约0.3cm,粘膜面的进出针点应稍靠近切缘,使浆膜多缝,黏膜少缝,以便粘膜面对拢而浆膜面内翻,有利于吻合口的愈合。  5前后壁浆肌层间断内翻缝合 松开肠钳,坐前壁肌层缝合,用间断垂直褥式内翻缝合。缝针距第一层缝线外缘约0.5cm处刺入,经粘膜下层潜行,距第一层缝线外缘约0.2cm处穿出,然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入,经粘膜下层潜行,距第一层缝线外缘0.5cm处穿出,结扎缝合线,肠壁浆肌层自然对合内翻。继续缝合下一针,针距0.3-0.4cm前壁缝合完毕后,将肠管翻面后使后壁朝上,以同样的方法缝合后壁。 6检查吻合口  简述兔蚓突切除手术步骤  1肌肉麻醉后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上,剃去右上腹部的毛,用2.5%的碘酊消毒三遍。 2取右上腹经腹直肌切口,切开皮肤,皮下组织,腹直肌约7cm直至腹膜  3用两把血管钳钳夹起腹膜,确定没有脏器被钳夹后,剪开一个小口,用组织剪纵向剪开腹膜。 4护皮  5显露盲肠。 6分离,结扎盲肠的系膜和血管。  7结扎盲肠并切除盲肠。 8荷包缝合,埋入残端。  9取出腹腔内手术用物,清理腹腔,确认无活动性出血,清点器械,纱布,
手术名解 灭菌sterilization 又称消毒disinfection,是指将传播媒介上的所有微生物全部杀灭或消除,使之达到无菌处理。多用物理方法,有的化学品如环氧乙烷,甲醛等可以杀灭一切微生物,故也可用于灭菌。  抗菌antisepsis 是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。  微创原则 指手术操作过程中对组织轻柔爱护,最大限度的保存器官组织及其功能,促进伤口的愈合。  无菌技术 无菌技术操作是在执行医疗护理技术时,使已灭菌的物品保持无菌状态不再受污染,防止任何微生物进入机体的一种方法。  无菌区域 经过灭菌处理未被污染的区域。  有菌区域(非灭菌区) 未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域。  假结false knot 由同一方向的两个单结组成,结扎后易于滑脱而不应采用。  方结square knot 由两个相反方向的单结扣重叠而成,适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。  外科结Surgical knot 在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力,再作第二结时不易松动或滑脱,因此此种结扣比较费事而仅适用于结扎大血管。  三重结triple knot 在完成方结之后再重复一个单结,使结扣更加牢固。适用于直径较为重要的血管,张力较大的组织间缝合后的接扎。  滑结slip knot 结扣的构成类似于方结,但是由于操作者在打结拉线时双手用力不均,一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另一侧线头打结,所以完成的结扣并非方结而是极易滑脱的滑结,术中尤其要注意避免。  结扎止血 外科引流  是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出物、坏死组织或其他异常增多的液体,通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术 清创术 debridement  新鲜开放性损伤均有不同程度的细菌污染,有发生感染的危险,务必及时、正确地采用手术方法清理伤口,修复重要组织,使开放污染的伤口变为清洁伤口,称为清创术。 感染伤口  是指伤口出现红肿,渗液乃至脓液和组织坏死等,须经过换药达到二期愈合,如延迟处理的开放性损伤,手术切口感染等。 清洁伤口  通常是指无菌手术的切口,如甲状腺切除术等,经缝合后可达到一期愈合。 污染伤口  指伤口有细菌污染,但未发展成为感染,如8小时内的新鲜开放性损伤。一般通过及时正确的清创处理,可减少污染,使之变为或接近清洁伤口,行一期缝合。 钝性分离blunt dissection  是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行,将这些钝性器械伸入疏松的组织间隙,用适当的力量轻轻地逐步推开周围组织。 锐性分离sharp dissection  是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割或剪开。 伤口换药  换药又称更换敷料,包括检查伤口,去除脓液,渗出物或分泌物,清洁伤口,伤口引流及覆盖敷料,是预防和控制伤口感染,消除影响伤口愈合因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。 组织剪  连续手术洗手法  褥式缝合  单纯间断内翻缝合Varus simple interrupted suture  单纯连续缝合simple continuous suture  间断垂直褥式内翻缝合Lembert缝合  连续水平褥式浆肌层内翻缝合Cushing缝合  外荷包缝合external purse-string suture  减张缝合retension suture  间断垂直褥式外翻缝合interrupted vertical mattress suture
实诊 23.Ig临床意义: 1. 免疫球蛋白均升高 常见于各种慢性感染、慢性肝病、肝硬化、淋巴瘤和某些自身免疫性疾病. 2. 单一免疫球蛋白增高 主要见于免疫增殖性疾病,如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 3. 免疫球蛋白降低 见于各类先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷病、联合免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂的病人。单一IgA降低见于反复呼吸道感染患者。 4. 新生儿和婴幼儿由于体液免疫功能尚未成熟,Ig的含量较成人低,需按年龄组参考值进行分析判断. 24.(1)CTn优点 1)敏感度高于CK,不仅能检测出急性心肌梗死病人,而且能检测微小损伤(mini injury),如不稳定性心绞痛、心肌炎。 2)其检测特异性高于CK。 3)有较长的窗口期 4)双峰的出现,易于判断再灌注成功与否。 5)肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性,可用于判断病情轻重,指导正确治疗。胸痛发作6h后,血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。 (2)缺点 1)在损伤发作6h小时内,敏感度较低,对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2)由于窗口期长,诊断近期发生的再梗死效果较差。 25.乙型肝炎病毒血清标志物 1、HBsAg 阳性见于乙型肝炎潜伏期和急性期,慢性迁延性肝炎,慢性活动性肝炎,肝硬化和肝癌。慢性乙肝病毒携带者,HBsAg也可从许多乙肝患者体液和分泌物中测出,如唾液、精液、乳汁、阴道分泌物等。 2、抗-HBs阳性 感染过HBV现已恢复,且对HBV有一定 免疫力; 接种乙肝疫苗后; 被动获得抗-HBs抗体。 3、HBeAg阳性 表明患有乙型肝炎,是病毒复制活跃传染性强的指标; HBeAg持续阳性的乙性肝炎,易转为慢性肝炎; HBeAg和HBsAg阳性70%--90%可发生垂直传播。 4、抗-HBe阳性 见于HBeAg转阴的病人,意味着HBV部分被清除或抑制,复制减少,传染性降低;部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe 5、抗-HBc测定 抗-HBc IgM 是机体感染HBV后血液中出现最早的抗体,在肝炎的急性期滴度高,是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标,提示病人血液有强传染性。抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。 26.AFP测定的参考值及临床意义 甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是胎儿发育早期,由肝脏和卵黄囊合成的一种糖蛋白,是目前临床上诊断肝癌的重要指标。 参考值: 血清< 25µg/ L 临床意义: 1.原发性肝癌患者血清AFP明显升高,约有77.1%的患者AFP>300µg/L。 2.病毒性肝炎、肝硬化患者AFP有不同程度的升高,但其水平常<300µg/L 3 生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中AFP可见升高,如睾丸癌、畸胎瘤等。 4 妇女妊娠3个月后,血清AFP开始升高,7~8 个月达高峰,一般在400µg以下,分娩后3周恢复正常。孕妇血清中AFP异常升高,应考虑有胎儿神经管缺损畸形的可能。 癌胚抗原测定 癌胚抗原(carcinoembrynic antigen,CEA),最初发现于成人结肠癌组织中,1965年Gold首先报道,在胃肠道恶性肿瘤中常见升高,是一种广谱肿瘤标志物。 参考值:血清< 5µg/L 临床意义: 1血清CEA升高主要见于结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌等。 2 采用手术、化疗和放疗后血清CEA浓度下降,病情恶化时升高。 27.AA(aplastic anemia)再障 (1)血象:全血细胞减少,呈四少一多,即:红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数均减少,白细胞分类淋巴细胞相对增多。贫血呈正细胞正色素性。 (2)骨髓象: 急性型增生低下或极度低下。粒系、红系、巨核系三系细胞增生受抑,细胞数量明显减少。 慢性型骨髓增生减低或有灶性增生,但巨核细胞明显减少。 28.Ccr 即:单位时间内,肾脏可全部清除多少毫升血浆中的内生肌酐,80-120 ml/min Clinical Significance 生理性 :与肌肉运动和饮食有关,一般男性略高于女性、青年略高于老年 病理性↓ 敏感反映肾小球损害 GFR降至正常的50%时 Ccr可至50ml/min 评估肾功能损害的程度 代偿期:80-51ml/min 失代偿期(氮质血症): 50-20ml/min 衰竭期:10-19ml/min 尿毒症期: <10ml/min 指导肾衰治疗 30-40时应限制蛋白摄入 <30利尿治疗无效 <10应行肾替代治疗 29. Ccr Scr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 <177 <9 肾功能不全失代偿期(氮质血症期) 50-30 178-445 >9 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期(肾衰竭晚期) <10 >707 >28.6 30.急性肾功能衰竭实验室检查 【少尿期】 一.血液检查 轻、中度贫血 sCr: 每日升高44.2~88.4μmol/L,多在353~884μmol/L之间。 BUN:每日升高3.6~10.7mmol/L,多在21.4~35.7mmol/L。与代谢能力有关。二.尿液检查 1.尿量改变:少尿 2.尿常规检查:颜色、比重降低(<1.015),尿蛋白(+),肾小管上皮细胞,少许RBC,WBC,颗粒管型,白细胞管型,色素管型。 3.尿渗量<350mOSM/L,尿渗量:血渗量<1.1 31.甲状腺功能紊乱的生化诊断 1.血清甲状腺激素测定 (1) FT3、FT4(free T3、T4 ) :敏感而直接地反映甲状腺的功能,成为确诊甲状腺功能紊乱的常规指标。 (2) TT3、TT4 (total T3、T4 ):受TBG水平的影响。 (3)rT3 (reverse T3) :T4在外周组织中5位脱碘而来,消除慢,血清浓度高,但影响因素多。 2.TSH测定 TSH是从甲状腺轴调控来间接反映甲状腺功能,需配合甲状腺激素测定及动态功能试验,对甲状腺功能紊乱的性质及病变部位作出诊断。 3.TRH兴奋试验(TRH stimulating test) TRH具有兴奋腺垂体合成分泌TSH的作用,给予定量外源性TRH可以观察腺垂体对TRH的反应能力。 32.糖尿病诊断标准(DM diagnostic criteria) (1)糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度(random plasma glucose) > 11.1mmol/L(200mg/d1) (2)空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose,FPG)浓度≥7.0mmo1/L(126mg/d1) (3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT),2小时血浆葡萄糖(2hPG)浓度>11.1mmol/L 只要有一项达到标准,并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者,即可确诊为糖尿病 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT):葡萄糖负荷试验,用以了解机体对葡萄糖的调节能力,常用于协助诊断糖代谢紊乱性疾病。当FPG不够DM诊断标准而又怀疑DM时,以此试验明确诊断。 方法:空腹抽血后,口服75g葡萄糖后0.5,1,2,3h各取血1次,做耐糖曲线 1.正常型耐糖曲线: FPG正常,2hPG<7.8 mmol/L,机体处理糖负荷的能力良好。 2.空腹血糖损害( impaired fasting glucose,IFG)型耐糖曲线: FPG 6.1~ 7.0mmol/L ,2hPG<7.8mmol/L。 3.糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT)型耐糖曲线: FPG<7.0mmol/L,2hPG 7.8~11.1mmol/L,说明机体耐糖能力轻度下降。 4.糖尿病型耐糖曲线: FBG≥7.0mmol/L,服糖后血糖急剧升高,并出现尿糖;之后血糖浓度恢复缓慢,典型者2h血糖可>11.1 mmol/L,说明机体处理糖负荷的能力降低 。 血浆凝血酶原时间测定(PT) 【原理】受检血浆中加入Ca2+和组织因子,观察凝 固时间。 【参考值】11~13秒,较正常对照值延长3秒以上为 异常。 【临床意义】 1)PT延长见于:①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅹ缺乏;②后天性缺乏,如严重肝病、DIC、 VitK缺乏等。 2)PT缩短见于:DIC早期、心肌梗死等 DIC的诊断试验 筛选实验 1)PLT < 100× 109/L 2) Fg<1.5g/L,进行性下降 3)PT时间延长3s以上 确证实验 4)3P试验阳性 5) D-dimer, TT延长 6)优球蛋白溶解时间缩短 出血性疾病实验室检测的选择 一期:Blood Routine,BT,CRT 二期:APTT,PT DIC的诊断 血栓前状态:APTT,PT,Fg, AT:A,FDP,D-D 黄疸类型的鉴别1  黄疸 指标  阻塞性  溶血性  肝细胞性  CB  明显升高  轻度升高  中度升高  UCB   轻度增加  明显增加  中度升高  CB/STB  >0.5  <0.2  0.2-0.5  STB  >171  17.1-171  <85.5  尿胆红素  强阳性  阴性  阳性  尿胆原  减少  明显增加  增加或正常 黄疸鉴别2  黄疸 指标  阻塞性  溶血性  肝细胞性  肝癌  ALP、GGT  ↑↑↑  正常  正常或↑  ↑↑↑  STB  ↑↑↑  ↑-↑↑  ↑↑  ↑或 正常  ALT  ↑  正常  ↑↑↑  ↑ 常见肝病的实验室诊断依据 急性肝炎 无黄疸期 •血清ALT、AST增高,AST/ALT<1 •病原性检测阳性 黄疸期 •符合上述条件 •血清STB>17.1μmol/L或尿胆红素阳性 慢性病毒性肝炎 •轻度:ALT轻度升高,无黄疸 •中重度: 血清清蛋白降低,球蛋白升高 ALT或AST反复或持续升高 多种凝血因子水平下降 凝血酶原时间延长 •黄疸时:ALP、GGT、胆红素升高, 增加几点知识点 脑脊液:毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎(TM) 乳白色、淡绿色混浊:化脓性脑膜炎(PM) 结核性脑膜炎:静置12—24小时后,有纤细薄膜 蛛网膜下腔阻塞:黄色胶胨状  项目  正常  化脓性 脑膜炎  结核性 脑膜炎  病毒性 脑膜炎  脑肿瘤  蛛网膜下腔出血  压力  70-180 mmH2O  ↑↑↑  ↑↑  ↑  ↑↑  ↑  外观  无色透明  乳白、绿色  毛玻璃样  透明  无色、黄色  血性  凝固  无  可有凝块  纤细薄膜  无  无  胶冻状  蛋白质  0.2-0.4g/L  ↑↑↑  ↑↑  ↑  ↑  ↑  葡萄糖  2.5-4.5 mmol/L  ↓↓↓  ↓↓  正常或稍↑  正常  ↑  氯化物
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