砭石腰带 砭石腰带
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一位精神科医生关于温岭杀医实践的反思(转自好大夫网站) 北京大学精神卫生研究所 胜利(本文曾发表于11月11日健康报第8版) 最近医疗界不太平,温岭事件医生付出生命和鲜血,能换来什么进步?是大家对法制的敬畏?恐怕这是一个长期的过程,从目前网络上的反馈,多数公众在不了解具体情况的前提下,嚷嚷着无良医生太多,应当让医生群体自省、自警,甚至干脆说该杀……。 为了让活着的不再糊里糊涂受苦受难,为了让死了的不再不明不白蒙屈含冤。从精神科医生角度,我愿意提供一点不拍砖的意见,一点可能有帮助的专业意见。这不仅是针对医生同而言的,更是为了曾经和正在经受糊涂医疗、GDP医疗磨难的患者。 事件的起因,是温岭医院耳鼻喉医生给这位患者进行了一项微创手术,患者感到手术效果不好,而医学界鉴定手术本身没有什么问题,甚至没有明显瑕疵。这就涉及了一个临床医学中难以回避的问题,症状和疾病以及疾病处理效果不匹配的问题。 患者有某种主诉,如鼻塞,呼吸不顺畅,医生检查可以发现一定程度的鼻中隔偏曲,而偏曲是可以纠正的。然后医生判断患者的主诉是鼻中隔偏曲的症状,和患者达成共识(医生说你的鼻塞是鼻中隔偏曲症状,可以矫正,改善症状,患者认可),然后进行了相应治疗。然而,手术后,患者的“症状”没有改善,甚至加剧。医学鉴定根据客观检查结果,手术效果达到预期目标,鼻中隔正了,也没有发现其他可以解释鼻塞和呼吸不畅的并发症或别的疾病。于是,医患交流的基础破坏了,无法达成共识了。患者不了解医学判断的原理,只知道你承诺手术可以改善症状,现在适得其反;医生坚持自己手术没有问题,鼻中隔偏曲纠正了。 从专业角度看,这时值得我们反思的是,鼻塞、呼吸不畅,可能原本就不是鼻中隔偏曲的症状,或者原来只是部分由于偏曲,还有其他影响感受的成分。或者是手术恢复期疼痛等感受进一步使人更关注鼻子呼吸的感觉,结果是即使手术相关的创伤性炎症消退,患者还是更难受了。 以上是就局部感觉问题所做的推断,而什么样的患者容易走上这条道路,是精神科经常遇到的问题。即在手术治疗的气氛下,患者没有接受积极暗示(手术了,偏曲纠正了,病能好),反而接受了消极暗示(手术做坏了,医生不承认了,情况无可挽回了……)。就这个患者而言,情况越来越向坏的方面发展,最终达到被精神科诊断偏执的程度。 我们不能要求每个耳鼻喉医生或其他科医生,都先变成精神科医生再开始学习其他专科。其他科室的工作节奏和气氛,也不允许都像精神科一样主要关注患者的感受和感受出现的心理背景。即使如此,在精神科更不发达的改革开放前,这样的矛盾并不突出。那时的技术也不比现在更发达,医生的培训也并不更先进。 抛开激化矛盾的经济因素,从医疗本身看,现在和1970-80年代最大的区别,是患者多了,检查多了,医生看病人的时间少了。即使在大学附属教学医院,也是如此。我的老师前不久因为外伤需要手术,医学同行的帮助是积极的、认真的,也不是出于经济利益驱动(自己医院的教授治病,自己医院报销,不能营利)。尽管手术效果不错,过程也算顺利。然而,老前辈经过治疗后的感慨是“以前我们批评医生见病不见人,现在的医疗,是既不看病,更不看人,只看化验检查单……”。 这同样是一个真实的故事,虽然结果不同,但同样反映了目前医疗体制下临床诊疗的现状。 回到温岭的案例,一个不容回避的事实是,在全科医疗环境下,患者主诉中38%不能归因于某种疾病或药物反应。即主诉不是躯体疾病的症状,有时是情绪症状伴有的躯体不适主诉,有时甚至什么症状也不是,只是一过性的心理生理反应。 这是英国对全科医疗患者情况调查的结果。我推测,现在国内情况也存在。 作为精神科医生,只能提醒同行们,也是提醒患者,有些不适,可能不是检查发现的某些异常的直接结果,或那种异常不是唯一有影响力的因素。选择治疗,需要在专业人员的帮助下,对改善的可能和治疗的副作用或风险真正了解,由患者自主进行。 真正做到上面说的医生协助下的患者自主选择,需要行医风格的转变,医生方面由家长式向“患者的专家型助手”转变;患者方面需要由受照顾的孩子地位(信任长者,信任医生,配合你的决策),向能够为自己健康负责的社会人转变。 这也是医疗现代化的趋势。 显然,完成这种转变对中国的医患双方来说,都需要学习和适应,而且难免是一个痛苦的过程。就医生而言,要学会向普通人更细致、更到位地交代病情;就患者而言,不再能期待着到了医院就不用多想、接受照顾。 然而,为了让活着的不再糊里糊涂受苦受难,为了让死了的不再不明不白蒙屈含冤。我们需要这样的转变。
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