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论“伏寒化温”的成因 一,前人之言:    《黄帝内经·阴阳应象大论》有如是言:“喜怒伤节,寒暑过度,生乃不固。故重阴必阳,重阳必阴。故曰冬伤于寒,春必病温……”对于这句话里的“冬伤于寒,春必病温”,历来有许多医家为之争论。    吴鞠通在《温病条辨·原病篇》中有这样一段点评:“张氏(张景岳)混引经文,将论伤寒之文,引证温热,以伤寒化热之后,经亦称热病故也。张氏不能分析,遂将温病认作伤寒。俞氏(俞嘉言)立论,开口言春温,当初春之际,所见之病,多有寒证,遂将伤寒认作温病。吴氏(吴又可)当崇祯凶荒冰火之际,满眼瘟疫,遂直辟经文‘冬伤于寒,春必病温’之文,盖皆各执己见,不能融汇贯通也。”吴鞠通批判了这些医家对温病的认识不足而误解了经文。但他自己却只将春温分为“伏气为病”和“不因伏气致病”两大类,对于其致病的原因,也没有作更多深入的论述。    民国时期的著名中医张锡纯对此也做过比较详细的论述。在《医学衷中参西录·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法》中有这样一段话:“冬令严寒之气,为寒水司天之正气,特其气严寒过甚,或人之居处衣服欠暖,或冒霜雪而出外营生,即不能御此气耳。是以寒气之中人也,其重者实时成病,即冬令之伤寒也。其轻者,微受寒侵,不能即病,由皮肤内侵,潜伏于三焦脂膜之中,阻塞气化之升降流通,即能暗生内热。迨至内热积而益深,又兼春回阳生触发其热,或更薄受外感以激发其热,是以其热自内暴发而成温病,即后世方书所谓伏气成温也。”这个说法很有见解,但是为何“阻塞气化之升降流通”就能“暗生内热”呢?张锡纯也没有作更深入的论述。    现在比较被官方认同的一种说法是:“冬季感受寒邪,当时未发病,寒邪内郁日久化热。至春从内而发温病”(参见《温病学》教材P14)。但是综合以上的说法,都只是提出了“郁而化热”这样一种结果,而形成这种结果的内在机理究竟是什么呢?下面我就自己的一些见解来论述一下这个成因。
湿热黄疸与二便的联系 湿热证,无论是伤寒,还是温病,都有很大的篇幅论述过。在《伤寒论》阳明病篇中,很明确的指出阳明病燥化和湿化两种转归。在叶天士《温热论》中,也提出许多温病挟湿的病症。在薛生白《湿热病篇》中更是专门讨论了湿热证的辩证与论治。今天在这里,我只给大家讨论一下,在湿热黄疸病中,二便改变的原因,以及昭示的结果。    湿热病会影响二便的正常排泄,这个大家都知道。一方面,湿邪易阻气机,气化不利,所以小便多短少。二则,气机失常,津液输布异常,清阳不升,所以多有口渴,或头汗出,剂颈而还,不升则降,清入下则发泄利;浊阴不降,在中则为胀满,在上则为油汗,窍蒙,头重如裹。诸如此类,皆是气机为湿热受阻所致。    那么湿热病发黄的机理是什么呢?张仲景明言,发热汗出,此为热越,不能发黄。就是说这人身上还能出汗,说明气机的阻滞不是很厉害,热能出了,湿也不重,所以不发黄。但是要是像上文说的,但头汗出,剂颈而还,那就是气机阻滞的较重,汗不得彻出,热不得外解,说明这个湿也还比较重。随后湿热交结成瘀,发为黄疸。所以湿热病发黄不发黄,主要不在热,因为热容易解。出出汗,可以解。与大便化为有形之质,通通下,这热也解了。怕就怕湿邪重,湿邪一重,热反而不容易解了,因为运化失常了,热没有出路。一旦成瘀,就很容易就发了黄疸。    那么回归到湿热黄疸上,病人小便多见短赤,大便多见白稀。就是小便的颜色加重了,大便的颜色反而变浅了。为什么会这样呢?这跟人体的代谢有关。在正常情况下,湿为水,水从气,所以湿邪多从小便而出,此为正道;热为实,实附实,所以热邪多从大便而出。可是现在湿邪太重,阻滞了气机,气机的运化失常了。怎么个失常法?从二便来看,小便短赤,短赤为热,大便白稀,白稀为湿。什么意思呢?就是热本来应从大便走的,现在走了小便,所以小便短赤了;而湿本来应从小便走了,现在走了大便,所以大便白稀了。这就是气机乱套了。所以《温热论》里说:“伤寒大便溏为邪已尽,湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻,以粪燥为无湿矣。”这真是名贵真言啊,说的明白透彻,湿热病中,就是湿走了大便,所以溏泄。待到大便硬了,就是湿不走大便了,病就好了。
《方剂》心悟 方剂学作为一门中医基础与临床的连接学科,犹如一把利器,善用者,斩邪杀毒;愚钝者,徒增痛苦。所以,学好方剂,才能将万般才艺施于刀刃之上,不做一个空谈之医。    如何学好方剂,个人有以下感悟:    一,切勿迷信方歌:    许多人学习方剂。以为把方歌会背,便万事大吉。却不知方歌有利亦有弊。其利者,教人识方,四句歌诀,按考试来说,应付足以,其方便快捷之处自然不言而喻;其弊者,背歌流利之甚,析方哑口无言。一方之妙,岂只在药名、功效、证治邪?方剂之妙者,在其配伍也。诸药各司其职,各行其用,互通互用,互制互行。而方歌则舍其精华矣!    故钻研方剂之士,当有三境界:一曰识方,见一方,能述其组成、功用、证治,此初学者也;二曰析方,见一方,能析其药,解其道,悟其妙,此为渐入佳境者也;三曰运方,运者,运筹帷幄也。有千方在胸,运作自如,不拘于方,不拘于药,不拘于人,不拘于证,识药之专,明药之配,病证法方,莫不娴熟于心,此高人也!    然世亦有夸夸其谈者,说方时,头头是道;用方时,捉襟见肘。此为拘泥成方,不识变通也。吾辈深当戒此。    二,当识一方之妙:    一方之妙在何处?以例析之:如仲景第一方,桂枝汤。其妙在桂芍合用,营卫并治。用桂者,外邪袭卫,当发腠理以散其邪;用芍者,卫强营弱,营阴外泄而致汗出,故当敛补营阴。桂芍合用,外邪既去,营阴亦固,诸病自瘥。其妙者,还在于发汗以止汗也。或有见其汗出而不敢妄用发汗之品,恐劫其阴液也。此不知其病之根源也。其人汗出,是外邪袭表,卫表不固而致汗出,是以外邪为先也。不除其邪,则汗不能止。是以发汗以止汗也。此亦告诫吾辈,辨病者,当辨其真源,确者,当断则断,且莫缩手缩脚,滥用无关痛痒之品,误人治病之机也。所谓胆大心细,如是说也。    再如芍药汤之用大黄,泄其湿热也。切莫见痢止泻,如此证妄用收涩之品则“闭门留寇”也。又如麻杏甘石汤,其为热证而何以敢用麻黄?有石膏抑其热也。此为去性留用,相反相成。如此甚多,当细细研之,则奇法变通,不拘于理矣。
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