蓝堕紫落1的个人资料

求诊断脱发.一楼问诊单 ◎中医问诊表单◎ （请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！） 1、您的性别：（男）；您的年龄：（ 18周岁） 2、您的身高：（174 ）；体重（ 120） 3、您的主诉症状：（脱发） 4、您的脸色：（d ） A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克。 5、您经常感觉怕冷吗？（ a） A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。 6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（无） A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。 7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（a.c ） A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。 8、您经常比别人出汗更多吗？（a ） A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。 9、您舌头的胖瘦：（a ） A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。 10、您的舌体颜色：（） A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。 11、您的舌苔多少：（） A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。 12、您的舌苔颜色：（） A.白**.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑 13、您的舌苔润燥：（ c） A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。 14、您经常咳嗽吐痰吗？（c ） A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无 15、眼睛感觉不适吗？（a.c ） A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（） 16、您的情绪经常波动吗？（b ） A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。 17、您的饮食情况：（d ） A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（） 18、您的饮食习惯：（ b） A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（） 19、您的饮水情况：（ 2） A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（） 20、您几天一次大便或一天几次大便？（一天一次） 21、排便情况：（ d） A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。 22、小便情况：（d.b ） A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（） 23、睡眠情况：（c ） A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（） 24、有无疼痛感觉？（无） A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（） 25、胸腹感受：（a ） A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（） 26、听力情况：（b ） A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（） 27、口中感受：（ a.b） A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（） 28、体力情况：（b.c.d ） A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（） 29、其他既往病史：（长豆豆7年） 30、女性务必填写如下情况：经期（）——A.提前；B.推后；C.正常经量（）——A.过多；B.过少；C.正常经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛白带量（）——A.过多；B.正常白带色（）——A.白**.微黄；C.杂色白带质（）——A.浓稠；B.清稀白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等经期**感受（）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛（上述表格只是问诊的常见问题，必要时仍要详细询问。）

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