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扫盲贴 剖宫产术后肺栓塞猝死3例 来源:《中华现代临床医学杂志》 2009-8-24 一种类型〔1〕。 PE发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死,占致死原因的第三位〔2〕。手术是引起肺栓塞的高危因素,尤其是下腹部及下肢手术更是高危因素之一。尽管近年来对肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型、发病急、猝死者多,临床误诊率仍高达80%左右〔3〕。本文通过笔者参与的3例剖宫产术后发生肺栓塞死亡案例进行分析如下。 1 病例介绍 例1 29岁,以停经38+2周,反复**流血多次入院。2008年10月23日9:00时入院,末次月经2008年1月28日,预产期2008年11月4日。孕4个月开始反复**流血数次,量有时超月经量,未行诊治。入院前3h**流血似月经量故入院。既往健康,孕2产1。查体:T36.5℃,P 80次/min,R18次/min,BP 96/60mmHg,神清,轻度贫血貌,呼吸平稳,心肺正常,足月妊娠腹型,宫高33cm,腹围95cm,胎心音好,胎心136次/min。入院诊断:(1)孕2产1、孕38+2周,单胎;(2)臀位;(3)前置胎盘。于当日10:45~11:20于连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中顺利以臀牵引取出一发育正常活男婴,重3100g。术后常规静点抗生素、缩宫素对症治疗。术后患者去枕平卧6h,腹部压沙袋10h,留置尿管24h,夜间平稳,次日晨查房时一般状态良好。查体:T37.3℃,P80次/min,BP104/64mmHg,R18次/min,双肺呼吸音清,心音钝律整,腹软,无压痛,肠鸣音4次/min,子宫复旧好,血性恶露少许,双下肢活动自如。术后28h(24日15:30)下床小便时突然出现头晕、晕厥,血压测不清,神志不清,颜面稍发紫、大汗,呼吸急促,双肺呼吸音弱,心率40次/min,腹软,立即给予吸氧、心电监护,考虑“急性肺动脉栓塞”休克并组织抢救,症状缓解。16:05患者再次出现神志不清,自主呼吸消失,于16:40抢救无效临床死亡。法医病理学尸体检验鉴定结论为肺动脉栓塞导致呼吸循环功能障碍死亡。尸检见肺动脉及其左、右肺动脉分支、肺叶肺动脉内有血栓栓塞,近心端达肺动脉瓣内,血栓颜色呈灰黄、暗褐色交错,直径最粗处1.6cm。同时发现肺内小血管内血栓栓塞,白细胞栓形成;髂静脉和盆腔边缘静脉丛血管内血栓形成;肺动脉血栓全长16cm。 例2 30岁,孕2产0。孕41+3周,臀位。于2008年12月5日11:35入院。既往健康。查体:T36.9℃,P80次/min,R20次/min,BP120/80mmHg。血尿、心电、心肺常规检查未见异常。足月妊娠腹型,宫高31cm,腹围96cm,臀先露,胎心率132次/min。入院后因“臀位”于14:30行剖宫产术,手术顺利,娩一女婴,术后患者情况良好。术后常规应用抗生素及缩宫素治疗。12月7日11:00(术后43h),产妇下床小便时突诉不适,呼吸困难,随即晕倒。医护人员立即进行抢救,在抢救过程中见双侧瞳孔不等大,听诊左肺底部少量湿啰音,初步诊断为脑血管意外,急性肺栓塞。因病情危重,抢救无效,于14:15死亡。法医学病理学尸体检验鉴定结论:“患者死于右肺动脉主干栓塞,栓塞来源于下腔静脉”。 例3 30岁,G2P1A1,孕38+6周,因“活跃期停滞”在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术中顺利以臀牵引取出一发育正常活女婴,重3700g,手术顺利。术后常规应用抗生素及缩宫素治疗,一切正常。术后前3天一直未下床活动,小便在床边进行,未解大便。术后第4天,患者去厕所解大便后突然晕厥1次。苏醒后感胸闷,走回病床后突感胸闷加重,呼吸困难及频率增快,面色青紫,极度烦躁不安。听诊双肺呼吸音低,未闻及干、湿性啰音。考虑为肺动脉栓塞,立即给予高流量吸氧,阿托品、654-2静脉注射。患者于发病20min后突然意识丧失,经气管插管、心肺复苏抢救无效死亡。法医病理学尸体检验鉴定结论:右肺动脉主干栓塞致急性呼吸循环功能障碍而死亡,髂静脉及盆腔边缘静脉丛血管内血栓形成。
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