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一文读懂DRG2.0版分组方案与1.1版差异 为持续深化医保支付方式改革,不断优化医保付费技术标准,7月23日,国家医保局发布按病组(DRG)付费2.0版分组方案(以下简称DRG2.0版)。 DRG2.0版研究论证更近年份的历史数据,多方征求意见建议,在保持原有框架的基础上进行了迭代和完善,提升分组的科学性、精准性,更加贴近临床实际。 那么,DRG2.0版分组方案相对于CHS-DRG1.1版,有哪些具体变化? DRG2.0版VS 1.1版 主要诊断大类(MDC) DRG2.0版设置26个MDC,分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组。*红色字体为名称修订MDC组 DRG2.0版对MDC组的命名、疾病范围进行了调整和完善,名称描述相对DRG1.1版更为准确;在除外MDCA、MDCP、MDCZ三个MDC的情况下,MDC主诊表的疾病诊断编码数量由28162个减少至26099个,其中明确标注了一些不作为分组规则的疾病诊断列表。 DRG2.0版VS 1.1版 核心分组(ADRG) DRG2.0版在保持原有框架的基础上,对部分ADRG组进行了修订和完善,由376组新增至409组,分组更加精细和精确。 409 个ADRG组,涉及外科手术组182个、非手术室操作组37个、内科诊疗组190个。相较于DRG1.1版,DRG2.0版中外科手术组、非手术室操作组、内科诊疗组数量均有所增加。其中重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。 DRG 2.0版与1.1版分组变化举例涉及名称及内涵调整的ADRG组数较多。如AH2 有创呼吸机支持≥96小时,且入组条件需要满足气管切开的次诊断或手术。WB1烧伤面积≥50%,或三度面积≥20%的烧伤,伴有手术操作, 且规定了入组条件,主要诊断+其他诊断1+主要手术或操作或者其他诊断2+主要手术或操作。DRG2.0版VS 1.1版 细分组(DRGs) DRG2.0版细分组有较大幅度的变化,共634组,包括251个外科手术组,57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级,更加符合临床医疗需求,CC数量减少比例超过50%。 如2.0版中的EC19(纵隔、气管、胸壁大手术)对应1.1版中的EC11(纵隔、气管、胸壁大手术,伴严重并发症或合并症)、EC15(纵隔、气管、胸壁大手术,不伴并发症或合并症),不再区分合并症或并发症组。 综上所述,DRG2.0版较DRG1.1版有显著的改进和优化,分组更加细化和规范,框架结构更清晰,同时加强了对特殊病例的考虑等变化,更符合临床实际和医保支付的需求。 此外,国家医保局在发布通知中强调,原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。因此,医疗机构应加强院内培训,了解DRG2.0版分组方案变化,及时完成2.0版分组的切换准备工作。 今创科技响应政策通知 助力DRG2.0版分组切换 作为国内医疗病案管理软件领域的专业厂商,今创科技始终坚持以技术创新为驱动力,持续推动功能开发,以高标准高质量严要求满足医、保、患对信息数据高效便捷利用的高需求。 在国家政策的引导下,今创发挥自身优势,响应政策通知,全面助力DRG2.0版分组切换工作,目前DRG/DIP整体解决方案等系列产品已进行迭代更新,支持DRG2.0版分组方案;可根据本地化分组规则适配升级,贴合地区需求,为医保改革及医疗行业发展提供助力。引用:http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=https%3A%2F%2Fmp.weixin.qq.com%2Fs%2F0iRlDCBq1B1h5UcYtDJDkg&urlrefer=ea3647ebdf5255526091239d105b3965
DRG下入组错误导致亏损?这4点最常见 2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年,改革成效初显。在推动支付方式改革全面覆盖的同时,国家医保局不断优化医保付费技术标准,提升改革精细化水平。日前,DRG2.0分组方案发布,对疾病分组进行科学动态调整,以实现合理的支付。 我们知道,并不是每一份病例有一个不同的权重、费率,而是每一个不同的 DRG组有不同的权重、费率,而权重、费率的多少,影响医院的应支付金额。 病例进入DRG分组器后的分组过程从DRG分组过程可以看出,DRG入组是环环相扣的一个过程,首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC,其次再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),最后进一步结合其他诊断患者个体特征等形成DRG细分组。 因此,主要诊断、主要手术及操作、其他诊断、其他手术及操作等关键因素的填写都将直接影响DRG入组。以下为大家举例说明: 1、主要诊断 主要诊断选择错误或主要诊断未按照ICD分类规则,例如未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统等,将导致病案无法准确进入DRG组。2、其他诊断 其他诊断关系到CC和MCC,影响权重。3、手术操作 不同的术式,其难易程度亦不同,直接影响DRG分组情况。解剖部位作为手术操作术语的核心成分,必须明确指出,否则就难以分类或会被笼统地分类。4、医保灰码 医保灰码主要为结尾“00”的统计码,填写00码作为主要诊断或者主要手术,大概率无法入组,进而导致无法付费。DRG入组不同或者入组错误,可能造成医保不支付或者少支付,直接影响医院合理收入等;甚者会造成医保违规等严重后果。 1、费用超支 DRG病组是否准确入组、关系到医院的医保结算总点值,多频率的无法入组或者分值偏差,将导致医保支付标准降低,医院无法获得合理的医保支付。 2、政策违规 对患者的病案数据进行不适当的编码,选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断,视为低码高编行为,将可能会造成医保违规。 3、决策管理失真 基于错误的数据反馈进行院内决策,对于医院的长期发展将是“致命”的,无法判断医院的优势病种,从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。 实例解析 患者女性,52岁,住院16天,医嘱离院,住院总费用153514.33元。原主要诊断脑梗死I63.900,入BM19组(脑血管介入检查术),参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例诊断、手术/操作进行调整修正,修正后参考权重9.19。从例子看出,DRG入组正确与否,医院获得医保支付相差近5倍!在此背景之下,提高编码质量、提升入组率是医疗机构强化改革的重要源头,而传统质量管理耗时费力,管理覆盖率较低,无法满足医院提升病案质量、医疗管理、医保付费改革管理需求,因此,实现信息化质控、管理对于医疗机构尤为重要。 DRG运营监管系统 从患者入院到出院结算整个过程中,全程实时监控费用和入组情况,提供预分组、入组推荐,对费用及费用结构异常(超支、高倍率、低倍率)、入组异常风险进行实时预警提示,降低费用超支风险,辅助医院进行医疗过程管控。 例1-入组综合预警手术灰码,无法入外科操作组 考虑使用以下手术操作进行编码88.5000-心血管造影术将入组FM39-经皮心导管检查操作。例2-入组异常预警经检查发现:结算单中涉及的收费项目绝大多数为治疗呼吸系统疾患,涉嫌高编高套 编码建议:将次要诊断中的J98.414-肺部感染作为主诊断进行编码。DRG运营监管系统通过事前、事中、事后三个环节,结合本地化分组器和地区付费方案,对全院-科室-人员三级进行指标及医保费用情况分析,帮助医院合理优化病种结构、制定控费策略、精准把控医疗成本。 引用:http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=https%3A%2F%2Fmp.weixin.qq.com%2Fs%2FygQuSI1psAX-VDtZ-eaBYA&urlrefer=befd882b99344e64087e8da98f64a1b9
DRG下入组错误导致亏损?这4点最常见 2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年,改革成效初显。在推动支付方式改革全面覆盖的同时,国家医保局不断优化医保付费技术标准,提升改革精细化水平。日前,DRG2.0分组方案发布,对疾病分组进行科学动态调整,以实现合理的支付。 我们知道,并不是每一份病例有一个不同的权重、费率,而是每一个不同的 DRG组有不同的权重、费率,而权重、费率的多少,影响医院的应支付金额。 病例进入DRG分组器后的分组过程从DRG分组过程可以看出,DRG入组是环环相扣的一个过程,首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC,其次再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),最后进一步结合其他诊断患者个体特征等形成DRG细分组。 因此,主要诊断、主要手术及操作、其他诊断、其他手术及操作等关键因素的填写都将直接影响DRG入组。以下为大家举例说明: 1、主要诊断 主要诊断选择错误或主要诊断未按照ICD分类规则,例如未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统等,将导致病案无法准确进入DRG组。2、其他诊断 其他诊断关系到CC和MCC,影响权重。3、手术操作 不同的术式,其难易程度亦不同,直接影响DRG分组情况。解剖部位作为手术操作术语的核心成分,必须明确指出,否则就难以分类或会被笼统地分类。4、医保灰码 医保灰码主要为结尾“00”的统计码,填写00码作为主要诊断或者主要手术,大概率无法入组,进而导致无法付费。DRG入组不同或者入组错误,可能造成医保不支付或者少支付,直接影响医院合理收入等;甚者会造成医保违规等严重后果。 1、费用超支 DRG病组是否准确入组、关系到医院的医保结算总点值,多频率的无法入组或者分值偏差,将导致医保支付标准降低,医院无法获得合理的医保支付。 2、政策违规 对患者的病案数据进行不适当的编码,选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断,视为低码高编行为,将可能会造成医保违规。 3、决策管理失真 基于错误的数据反馈进行院内决策,对于医院的长期发展将是“致命”的,无法判断医院的优势病种,从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。 实例解析 患者女性,52岁,住院16天,医嘱离院,住院总费用153514.33元。原主要诊断脑梗死I63.900,入BM19组(脑血管介入检查术),参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例诊断、手术/操作进行调整修正,修正后参考权重9.19。从例子看出,DRG入组正确与否,医院获得医保支付相差近5倍!在此背景之下,提高编码质量、提升入组率是医疗机构强化改革的重要源头,而传统质量管理耗时费力,管理覆盖率较低,无法满足医院提升病案质量、医疗管理、医保付费改革管理需求,因此,实现信息化质控、管理对于医疗机构尤为重要。 DRG运营监管系统 从患者入院到出院结算整个过程中,全程实时监控费用和入组情况,提供预分组、入组推荐,对费用及费用结构异常(超支、高倍率、低倍率)、入组异常风险进行实时预警提示,降低费用超支风险,辅助医院进行医疗过程管控。 例1-入组综合预警手术灰码,无法入外科操作组 考虑使用以下手术操作进行编码88.5000-心血管造影术将入组FM39-经皮心导管检查操作。例2-入组异常预警经检查发现:结算单中涉及的收费项目绝大多数为治疗呼吸系统疾患,涉嫌高编高套 编码建议:将次要诊断中的J98.414-肺部感染作为主诊断进行编码。DRG运营监管系统通过事前、事中、事后三个环节,结合本地化分组器和地区付费方案,对全院-科室-人员三级进行指标及医保费用情况分析,帮助医院合理优化病种结构、制定控费策略、精准把控医疗成本。 引用:http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=https%3A%2F%2Fmp.weixin.qq.com%2Fs%2FygQuSI1psAX-VDtZ-eaBYA&urlrefer=befd882b99344e64087e8da98f64a1b9
DRG 和 DIP两种支付方式的比较分析(二) DRG与DIP有哪些异同 二者相似之处主要体现在4个方面: 1.二者都是针对住院病人的分类。均属于病例组合(Case-mix)的类型,分类时原则上覆盖全部住院病人。用途上均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域。在广义上,DRG付费和DIP付费都属于病种打包支付的范畴。 2.数据来源和数据标准基本一致。二者均根据历史数据进行付费标准测算,数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等。数据标准均为国家医保局2019年39号文发布的医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码及医保结算清单。 3.分组和付费标准测算基础和方法无本质区别。二者的主要分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式,在分组时都进行了标化和归类。二者都将付费标准分为两部分,一部分是每个病种(或病组)的点数(或相对权重),另一部分是每个点数(或相对权重值)值多少钱,DRG称之为“费率”,DIP称之为“点数单价”。 4.二者都是对医保基金有效分配的方式。推行后均可以起到降低医保基金运行风险,提高医保基金的运行效率的作用。由于加大了医疗行为的透明度,对医疗机构的评估和监管的深度和广度也得到加强。 二者的主要区别体现在2个方面: 1.二者分类规则侧重点不同。DRG以疾病诊断为核心,将相似病例纳入一个组管理,每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作,原则上分组不超过1000组,优点是便于比较管理,缺点是专业性强、操作难度大。DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配,病种数量可达几万到几十万,优点是操作更简便,缺点是主要基于数据匹配,缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断,对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度加大。 2.二者支付标准在预付和后付上存在差异。预付或后付的主要区别是支付标准是事前确定还是事后确定,由于点数(相对权重)事前已经确定,预付或后付取决于点数单价(或费率)确定的时间点。DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准,属于预付。而DIP因为采取区域点数法总额预算,最后才确定DIP组的支付标准,属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制不同。 眼下,DRG和DIP双轨运行,管理者和临床的疑问是,未来哪种方式会成为主流?北京市医保中心主任、国家医保DRG付费技术指导组组长郑杰主任的回答是“按病种付费经历了漫长的发展历程,从最初的单病种,再到点数法(DIP),最后发展到DRG,是一个管理逐步升级的过程,DRG不仅有统计学意义,还有临床意义,可以说是当今世界最为先进的管理模式。哪种方式是未来方向,一目了然。但我们也要客观的考虑到可操作性,DRG对标准化、信息化等基础环境要求极高,因此,我们鼓励大家按照地方医疗市场的实际的情况去选择最适合自己的方式。” http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.shcreating.com%2Fdrgs.html&urlrefer=62e12b07ec7743044bcd263fb95cae21
DRG 和 DIP两种支付方式的比较分析(一) 2017年,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求建立管用高效的医保支付机制。 根据文件精神,国家医保局于2019年5月在30个统筹地区开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)试点,2020年10月在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点(Diagnosis-Intervention Packet,DIP),引起社会广泛关注,医疗机构尤为关心改革实施后会对医疗机构带来什么样的影响。国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫以及中心研究团队结合多年改革实践,对两种支付方式进行比较分析,供相关研究者参考。 DRG是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组,原则上覆盖所有急性住院病人(亚急性和慢性疾病,如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按DRG付费),决定患者入组的因素包括住院患者的主要诊断和主要治疗方式及合并症并发症、年龄、住院天数等。 区域点数法总额预算是为保证医保预算收支平衡,将统筹区域总额预算与点数法相结合而实现多元复合式支付方式的一种医保资金分配方法。医保部门不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,医疗机构根据各类服务的总点数及其实际费率获得医保资金的补偿。 DIP是以历史数据为基础,依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类,将稳定的住院病种进行组合,根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数,再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额,是医保向医疗机构进行支付的方法。 将区域点数法总额预算和按病种分值付费共同用于统筹地区试点,其实质是在某区域住院医保总额预算下,医疗机构按照各自病种的总点数及其实际费率获得医保补偿。 http://tieba.baidu.com/mo/q/checkurl?url=http%3A%2F%2Fwww.shcreating.com%2Fdrgs.html&urlrefer=62e12b07ec7743044bcd263fb95cae21
DRGs应用:CMI在医院科室绩效评价中的运用 岗位绩效评价是医院三级绩效评价体系中的最基础环节,是医院医疗质量管理的重要内容。长期以来医院在岗位绩效评价中所采用的方法大多是直接提取业务统计报表中的业务量指标和粗放的质量指标作为对医务工作者绩效评价的标准。这些粗放的指标对于收治病种和疑难程度不同的医疗服务者之间的绩效评价难免存在一定的不合理性。 不同医疗组织(医院、科室、医师)之间因收治病种不同和收治病例的复杂和严重程度存在差异是造成医疗服务绩效评价困难的关键点。以疾病诊断相关分组(DRGs)为基础计算的病例组合指数(CMI)在绩效考核中评价应用,正好解决了这一问题。本文以某二级综合医院为例,分析CMI是如何在科室绩效评价中发挥积极作用的。 01 病例组合指数(CMI)简介及计算方法 CMI是指医院的出院病人例均权重,跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。 计算方法: 病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重X该医院该DRG的病例数)/该医院或该学科病例数 02 CMI在科室绩效评价中的具体运用 1.研究资料 某二级综合医院9个住院科室近3年出院病例首页信息,输出信息至EXCEL表格文件。输出内容须包括主要诊断、其他诊断(伴随症或并发症)、手术(或操作)、住院天数、预后(离院方式)、年龄及住院总费用等。 2.DRG分组 按主要诊断分类(MDC)→主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例分类(ADRGs)→综合考虑个体特征(伴随症/并发症/年龄)的DRGs分组步骤,对本院各住院科室出院病例进行DRG分组。 3.计算不同科室病例组合指数(CMI) 计算方法: 某DRG权重=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用; 某科室的工作权重=∑(某DRG权重X该DRG的病例数); 某科室的CMI=∑某科室的工作权重/该科室的全部病例数。 4.评价科室绩效 所得CMI值越大,反映该科室收治病例风险和复杂程度越高; 同时运用所得各科室CMI值对住院业务报表中的平均住院日和人均费用等指标进行调整,获取调整后的综合指标。根据各科室指标进行排序,评价各科室综合业绩。 5.数据分析对比 不同科室的CMI值不同,其中科室D、I、A的CMI值排名前三,该科室的住院病例总体复杂程度较高,上述科室均为本院重点品牌科室,与其在本院的学术地位相吻合。 由于不同科室的CMI值不同,如采用传统的指标必然影响绩效评价结果。以平均住院日为例,科室A为7.33d,科室C为6.98d,传统指标仅考虑天数之间的表面差距并不太大,如果考虑两个科室收治患者复杂程度(经CMI调整)两者的住院平均日则差异明显,见表1。 因此从综合排名来看尽管采用经CMI校正模型较传统指标得出的综合排名出现了变化,但是整体的位次是一致的,出现位次变动的科室是由于CMI指数校正或微调的作用。这些微调后的结果经临床调查以及专家组评估,更为贴近实际情况,因此评价更为公平、合理。 03 CMI作为科室绩效考评的作用 在DRGs分组的基础上计算不同医疗单位的CMI,能有效体现不同医疗单位所收治病例的疾病危重程度以及救治难度。 将DRGs病例组合指数应用于该院的绩效考评中: (1)基于DRGs的病例组合指数在科室绩效评价能够与科室收治病例的复杂和严重程度相匹配,相较于传统指标更为贴近实际情况,评价更为公平和合理。 (2)能有效地指导医院及医务人员科学合理的利用医疗资源、缩短平均住院日、控制过度医疗、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用。 (3)运用病例组合指数调整绩效评价能有效解决不同医疗组织(医院、科室、医师岗位)间绩效评价中难解的“可比性”问题。 综上所述,疑难疾病的诊疗技术水平是医疗组织(医院、科室、医师)综合实力的体现。通过计算病例组合指数值(CMI值)来评价不同医疗服务者之间收治病例的复杂程度,并对医疗服务中的各种直接指标进行风险调整,来缩小因病例差异而造成的评价偏差,可作为客观合理地评价不同科室绩效的有效方法,更可为医院临床各科室的绩效评价和薪酬分配提供公允的观测依据,并以此为精细化管理奠基。
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